感染性休克lixinyu课件

1、感染性休克早期目标治疗兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇指南、进展、临床实践肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）Is a complex condition-often life threateningAffects 750,000 patients in the USAccounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/yearMortality 40-60%What Is SepsisThe Continuum of SepsisBone et al. Ch

2、est 1992;101:1644SepsisSIRSSevere SepsisSystemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteriaTemp 38 CHR 90RR 20 or PCO2 32WBC 12 or bands 10%Septic ShockThe Continuum of SepsisSepsisSIRSSevere SepsisSeptic ShockSystemic Inflammatory Response to InfectionSuspected or confirmed infection2 or more SIR

3、S criteriaBone et al. Chest 1992;101:1644; Balk, RAThe Continuum of SepsisSepsisSIRSSevere SepsisSeptic ShockSepsis plus Organ DysfunctionElevated CreatinineElevated INRAltered Mental StatusElevated LactateHypotension that responds to fluidBone et al. Chest 1992;101:1644The Continuum of SepsisSepsis

4、SIRSSevere SepsisSeptic ShockSevere Sepsis and HypotensionHypotension that does NOT respond to fluid (30 cc/kg bolus)Bone et al. Chest 1992;101:1644脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感 染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率8090白蛋白渗出增多静水压改变1 强 （recommend ）2 弱 （suggest ）推 荐 程 度SSC2008指南第一部分 严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生

5、素感染源的控制液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素rhAPC血液制品使用SSC2008指南第二部分 严重脓毒症支持治疗机械通气保护性肺通气策略镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化感染性休克标准初始治疗（Standard Initial management of septic shock）ABCD保证充足氧供液体治疗血管活性药和正性肌力药抗感染治疗及感染源控制里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）8-12mmHgCVP65mmHgMAP 0.5ml/kg/hUrine Outp

6、ut 70%ScvO2EGDTTARGETEGDTEGDTSevereSepsisnonoSuspected infectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP1organ dysfunctionSepsisAntibiotics andRe-AssessSepsisShockEarly Goal Directed TherapyObtain AppropriateCulturesCheckLactate yesWhen to Begin EGDTFIRST 明确容量状态容量负荷的可能影响容量反应性容量滴定SECOND 评估和监测容量负荷对微循环的影响 Refi

7、nements of EGDTCVP最简单但最不可靠的指标！“静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释，delta CVP亦然；对24项研究的系统回顾：poor correlation其它指标肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE）、脉搏压力呼吸变异度（PPV）评估250ml容量负荷后，每搏量增加不超过10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响。容量目标应保持一定的MAP为条件。 Assessment of Volume Status强心+扩血管 低剂量多巴胺任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药 Vasopressor Titration to MA

8、P强心+缩血管 高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。 Vasopressor Titration to MAP重视缩血管药在容量不足

9、患者中产生的“面具效应”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg 153mmHgCO：1.98l/min 3.08l/minpH：7.29 7.24碳酸氢盐：18.0 15.8本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。 Vasopressor Titration to MAPCompany Logo1SvO2正常值：68%-77%（+5% for ScvO2）2当SvO2下降至40%-50%时出现组织氧化障碍，当组织氧摄

10、取能力受损时，SvO2可保持较高水平。3应仔细寻找其它导致细胞氧供不足的原因，如高乳酸血症。 The Goal: Tissue Perfusion其它监测组织灌注的方法：激光多谱勒血流测定（内脏微循环、舌下微循环、皮肤微循环）；局部二氧化碳张力仪；正交极性光谱仪（OPS）静脉-动脉二氧化碳分压差P(v-a)CO2反映ScvO2达标后全身组织灌注情况的指标以P(v-a)CO26mmHg作为评价阈值低于阈值组患者CI、乳酸清除率明显高于P(v-a)CO2 6mmHg 组，而SOFA评分低于P(v-a)CO26mmHg组 The Goal: Tissue Perfusion考虑氧输送问题：氧输送=C

11、OCaO2（HbSaO21.34）阈值：HCT=30%？Hb=？以SvO2为阈值可行吗？除外血红蛋白因素，容量状态正常，血压达标时仍存在组织灌注障碍考虑使用正性肌力药物重视超声的作用 Red Blood Cell Transfusion & Inotrope Therapy早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。撤药严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。 Other Issues应用糖皮质激素的争议 用与不用，什么时候用，用什么？目前观点无休克的脓毒症患者，不推荐应用

12、激素对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则不推荐使用激素充分液体复苏和血管加压药治疗后仍存在低血压者，可给予糖皮质激素大剂量皮质激素对严重脓毒症患者或脓毒性休克患者是无效或有害其它疾病需要糖皮质激素治疗时，脓毒症不作为应用激素的禁忌证。 Other Issues目前观点药物选择：氢化可的松药物剂量：严重脓毒症或感染性休克者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量。停药时机：患者不再需要血管加压药时，建议停用糖皮质激素。 Other Issues重组人类活化蛋白C（rhAPC）应用指征：脓毒症致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险APACHE20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌

13、证，建议接受rhAPC治疗，有助于降低死亡率。严重脓毒症、低死亡危险（APACHE20或单个器官衰竭）的成年患者，不推荐rhAPC治疗。目前国内尚缺乏重组人类活化蛋白C（rhAPC）的临床应用经验。 Other IssuesEndothelial Activation of Coagulation and the Protein C Pathway肝素的应用应用肝素的病理生理基础：严重脓毒症和感染性休克早期，凝血功能紊乱表现为高凝状态，其病理生理基础是内皮细胞损伤所导致的凝血激活和凝血因子消耗，在积极液体复苏和保护器官功能的同时，可尽早使小剂量肝素有助于阻断凝血紊乱的早期病理过程。肝素的用法：

14、50100mg/24h，持续泵入根据凝血功能测定和D-二聚体测定调整 Other Issues病 历阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。既往痛经史。入院时Temp.37oCRR40/minHR 130 beats per minuteBP70/40mmHgSpO295% 病 历血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L，PLT 415109/L，N% 86.3%肾功

15、能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L离子：钾 6.7mmol/L乳酸：？病 历妇科B超：盆腔积液腹腔B超：肝胆胰脾未见异常腹部平片、胸部平片：未见异常急诊诊断？病 历病 历 脓毒症脓毒性休克急诊诊断5%NaHCO3静滴（100ml）初始补液（1000ml晶体）抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）转入ICU病 历 急诊初始治疗病 历 转入ICUTemp.37.6RR21/minHR 147 beats per minuteBP101/49mmHgOU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：P

16、H 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L普外科会诊妇产科会诊病 历 病 历 病 历 转入诊断？病史全身炎症反应危险因素感染因素病 历 诊断分析？脓毒性休克严重脓毒症多脏器功能障碍转入诊断？病 历 1.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡）2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内3.纠正凝血（输血浆）4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能）5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前转入治疗病 历 液体复苏 输入液量 7855ml 晶体液 3600m

17、l 胶体液 1000ml 血浆 400ml 浓缩红细胞 400ml 排出液量 3745ml病 历 PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.96111143未测出70/403-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.96111

18、143未测出3-87.18181686.7-19.799101/497.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.0100117/733.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血压mmHg乳酸mmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.695126/843.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%乳酸mmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.35