科室CRRT讲课2-基础原理概念课件

1、连续性血液净化的基本技术珠海市第二人民医院ICU主要内容血管通路抗凝技术CBP液体配置与管理CBP的临床监测一.血管通路 一、概念 血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。 建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。二、血液通路的分类及标准（二）标准： 1. 透析血流量充分150500ml/min，自然 流量 500800ml/min 2. 安全 3. 迅速：尤其指临时性血液通路 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷 5. 长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6. 尽量不影响病人活动 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够

2、的穿刺部位三、动静脉直接穿刺缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛优点： 1. 迅速 2. 简单适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾四、中心静脉插管特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1. 股静脉（*） 2. 颈内静脉（*） 3. 锁骨下静脉（*）股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高中心静脉插管并发

3、症处理3. 感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素 3天无效换管或拔管 预防：无菌操作，换药3次/周，缩短留置 时间4. 插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析 或无肝素透析导管感染的治疗措施导管出口出感染：适当的抗生素治疗12周，如无效则拔管。隧道感染：导管拔除，适当的抗生素治疗12周，如有必要可行外科引流。道观相关的菌学症：拔除导管，适当的抗生素治疗23周，如临床表现迁延不愈则建议静脉造影和彩色多普勒检查。化脓性中心静脉炎：拔除导管，适当的抗生素治疗46周，全身抗凝，对新近形成的血栓给予溶栓治疗指南 1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血

4、特性。 （证据水平：B级）指南2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。全身性抗凝方法一.普通肝素 1.特点：抗凝作用主要与抗凝酶III结合，增强其抗凝血酶活性。优点是半衰期短，约11.5小时，有拮抗剂。缺点是不能被透析及血液滤过清除，主要在肝脏，部分在肾脏清除，肾衰时半衰期延长40120分钟。 局部肝素化使透

5、析器和动静买管路肝素化，在血液回流入体内前用鱼精蛋白中和减少出血的方法。方法：1、无首剂量肝素； 2、开始后在动脉端持续给予肝素，量（mg）0.003*分钟血流量*60； 3、静脉端按1：1比例输入鱼精蛋白，CRF时比例可为1:1.21.5;局部肝素化适应症：1、术后3天内； 2、存在活动性出血可能或消化道溃疡； 3、APTT超基础值两倍； 4、PLT 45 sec, decrease by 100 IU/hr If PTT 40 sec, increase by 100 IU/hr 肝素首剂量于患者APTT延长直接相关，而于患者体重无关，5090kg者无需调整剂量；CRF患者血小板和血管内皮

6、功能减弱，适当减少首剂；肝素半衰期在30分钟2小时波动，故一般在透析结束前1h停止肝素；肝素的拮抗剂鱼精蛋白，中和比例1mg鱼精蛋白：100U肝素各种抗凝技术低分子肝素 中大剂量：初始负荷剂量35u/Kg，以后3u/Kg持续注入小剂量：初始负荷剂量8u/Kg，以后5u/Kg持续注入 对于两种方案的研究发现，使用大剂量的患者均有轻度出血，滤器功能保持完好，而使用小剂量患者的血路均有血栓形成。LMWH Anticoagulation If Hb 8G/L,总剂量(ml)体重(kg)的0.0100. 012倍 首剂给总剂量一半,另半稀释 34小时后每隔一小时间断追加各种抗凝技术局部枸橼酸抗凝4%枸橼

7、酸钠溶液以血流量3%4%的流速率注入滤器前，起始剂量为170ml/h(100200ml/h不等)。调节至保持滤器后激活凝血时间 （ ACT ）在180200s。体外循环动脉端的全血凝血时间（WBPC)在(11.4+3.0)min,静脉端则需延长至(24+11)min,体外循环动脉端的全血活化凝血时间（WBACT）一般在90120S，静脉端则需延长1倍以上 *补钙速度一般为23.1mmol/h各种抗凝技术无抗凝剂大多数学者在研究中发现无抗凝剂时，滤器一般在24小时内发生凝血。所有研究发现，当血小板计数大于80*109/L时，不宜用无抗凝治疗；当患者有活动性出血或有凝血机制障碍时，不宜使用抗凝剂，

8、可单用生理盐水冲洗。无肝素透析适应症心包炎（若出血风险小则用小剂量）；近期外科手术，特别是：心血管手术、眼部手术、肾移植、脑部手术；凝血系统疾病；血小板减少；颅内出血；ARF活动性出血CBP抗凝治疗的选择 临床情况抗凝治疗方案 无出血/凝血功能正常小剂量肝素 出血/凝血功能正常局部枸橼酸抗凝 出血/血小板计数小于60*109/L 生理盐水冲洗 肝功能不全，ATIII小于50% ATIII，肝素 肝素引起血栓性血小板减少 局部枸橼酸抗凝 PLT小于25*109/L不同抗凝方式的监测参数方式监测指标 无抗凝剂肉眼观察 肝素全血凝血时间（WBCT） 活化凝血时间（ACT） 活化部分凝血活酶时间（AP

9、TT）低分子肝素 抗Xa因子 ATIII PMN弹性蛋白酶前列腺素 凝血弹性描记法 6-Keto PGFIa 枸橼酸ACT 钙离子各种抗凝技术方法优点缺点 生理盐水未使用抗凝剂滤器有效性肝素标准方法，简便，出血倾向，血栓性价格便宜血小板减少低分子肝素出血危险性下降特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝出血危险性下降复杂，血栓性血小板减少， 白作用，低血压局部枸橼酸抗凝无出血，无血栓性复杂，需监测Ca2+，代碱血小板，滤器使用寿命延长凝血原因透析器预冲：气泡存在、肝素输注管路预冲不重分；肝素应用：肝素泵问题、给药途径问题、首剂不足、首剂肝素后等待时间不够（35min后才透）；血管通路：穿刺通路位置不佳、

10、导管血流不足、血压过低等；其他原因导致机器频繁停顿等。凝血检测（一）循环凝血：血液发黑；透析其中有阴影或黑色条纹；动静脉壶中出现泡沫，继之血块形成；血液迅速充满传感监测器；静脉管路里血液能进入静脉壶而倒灌入管路部分；透析器端口部分出现凝血块。压力监测：泵后压升高而静脉压降低动脉壶或透析器凝血；二者均升高静脉壶或其远端凝血检测（二）透析后透析器外观：管口凝血块或白色沉积物；透析器残余容量测定，每次要小于10；凝血时间测定（见前）。体外凝血的判断观察滤器凝血状态 级: 无凝血或数条纤维凝血 级: 部分凝血或成束纤维凝血 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器回顾

11、性经验总结 级, 级滤器 - 肝素用量合适 级, 级滤器 - 肝素用量不足三.CBP液体配置与管理分为透析液和置换液两种，两者因目的不同而有所不同；在某些特殊CPB方式中，二者可共为一体。HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度（弥散）及膜两侧的压力梯度（超滤）将血液中的毒素和小分子清除体外。需透析液,透析液与血流逆流,透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶

12、质在血液和透析液之间完全达到平衡液体在通路中的位置置换液滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体。电解质成分应接近血浆成分，一般没有必要加糖；无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！置换液的输入：前稀释，后稀释前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：.UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血.病人红细胞压积大于40%.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高缺点

13、：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗透析液在滤器中与血液在半透膜两侧进行弥散和超滤交换后达到平衡，对患者将过多的水分带出，透析液应当接近于希望得到的血浆液体；透析液组成应当接近最终渴望得到的血浆水平，确切得电解质组分应当是个体化，是由治疗所要达到的目的确定的；和血液在半透膜的两侧，不接触，无菌无致热原，现代血透机直接制备。置换液体的配置IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（ml/min） CBP（ml/min）血液量 250350 150200 透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治疗时间34h 24h/d 膜的通透性低 高抗凝 短时 持续总超滤量1

14、030 1535（CVVH）净超滤量1030 12尿素清除率200250 1535液体平衡的管理分三部走1.准确评估单位时间内患者液体的出入量2.准确记录及计算单位时间内液体平衡3.根据中心静脉压，肺动脉楔压或平均动脉压准确设置置换液，透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差。四.CBP的临床监测体外循环的物理原理 包括血液循环及液体循环两部分（一）血液循环 血泵通过中心静脉导管的动脉端将血液抽吸至管路中，血液通过血泵后，血泵通过推压作用，驱动血液流经滤器，再经管路及中心静脉导管的静脉端流回体内。（二）液体循环 液体循环压力包括二部分（滤器入口处及出口出压力） 滤器出口出压力反映超滤液泵的作用

15、。压力为负值，则超滤液泵产生的是抽吸作用，压力为正值，则超滤液泵的作用是限制超滤液的流出速度。CBP机器的压力监测压力监测指标1.动脉压（PA) 血泵前压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负值。此压力主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流量不足时，负压值增大，正常情况下大于200mmHg. 一般在200mmHg至+50mmHg2.滤器前压力（PBF）体外循环压力最高处。其压力大小与血泵流量，滤器助力及血管通路静脉端阻力相关。 一般范围在0至+500mmHg3.静脉压（PV）血液流回体内的压力，是反映静脉入口通畅与否的良好指标。通常为正值。一般范围在50mmHg至+350mmHg4

16、.废液压（PF） 此处压力由两部分组成，一是滤器中血流小部分压力通过超滤液产生，这一部分压力为正压，另一部分是超滤液泵所产生，这一部分为负压。5.PFD 是PBF与PV之差。压力高低与滤器阻力及血流量有关。血流量越大，PFD越高。6.跨膜压（TMP） 反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力，此压力为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF+PV)/2-PF血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵 置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹CBP机器的安全性监测空气监测，漏血监测，容量平衡监测 1.空气监测 血液在回

17、到体内时须经空气捕获器消除空气，同时须经过空气探测器，保证血液中不含空气才能回到体内。 0.06ml0.11ml报警 2.漏血监测 通过测定超滤液的透明度或颜色改变来实现3.其他监测 漏点保护装置及温度监测、凝血检测等。CBP常见机器报警及原因报警可能原因 护理方法 空气报警 1.管路安装不妥，各连接处不紧密 1.检查管路安装及个连接处 2.静脉壶液面过低，滤网漂浮 2.调整液面或更换管道 3.静脉壶内有气泡或杂质 3.用注射器抽去气泡或更换管路 4血流量不足 4检查血管通路，监测血压 5.静脉壶表面不光洁 5用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路动脉压 1血流量不足、空气进入 1.检查血管通路力报警

18、 2.动脉管受压，扭曲 2.同上 3.患者低血容量状态 3.监测患者血压 4.动脉端输血输液过快 4.调整速度报警可能原因 护理方法 滤器前压力报警 1.提示滤器阻力增大，滤器凝血 1.更换滤器静脉压力高报警 1.患者体位改变 1.变换体位 2.静脉压监测点与回路管道之间 2.解除管路受压扭曲 管道受压，扭曲 状态 3.管路内有血凝块 3.消除学凝块或更换管路静脉压力低报警 1.管路断开或有裂缝 1.更换管路 2.滤器与静脉压监测点之间 2.解除管道受压扭曲的 的管道受压，扭曲 状态 3.血泵速度太慢或压力报警 3.改变泵速，调整压力 限太高 报警限 4.压力传感器漏汽，连接压力 4.更换压力传感器 传感器的保护罩堵塞报警可能原因 护理方法跨膜压报警 1.滤器凝血 1.更换滤器 2.滤器管扭曲或处于 2.解除滤器管扭曲或 夹闭状态 夹闭状态 3.设