老年高血压的处理课件

1、老年高血压的处理杨 庆四川大学华西医院心内科老年高血压的诊断时间：某星期二下午 地点：住院部内科大楼12楼女性，69岁，平日无症状。1天前与人吵架后觉头晕，于院外测血压为180/75mmHg。予口服硝苯地平缓释片。后仍觉头晕。今晨服药后，觉头晕还有加重，门诊测血压170/70mmHg，收入住院。再次休息状态下测定血压为170/70mmHg基本确诊为原发性高血压换药控制血压 波依定5mg qd治疗反应用药后血压变化不大，仍觉头晕加药，二联倍他乐克12.5mg bid ，仍觉头晕。血压165/65mmHg波依定加量为5mg bid病人症状改善不明显，上厕所时晕倒，头部血肿。我们有何教训？在处理策略

2、上忽视了老年高血压患者的特点，导致了不良后果Aging: Vascular Changes内膜、中膜增厚Matrixcollagen depositionincreased fibronectincrosslinking (Advanced Glycosylation Endproducts)Net result is increased vascular stiffness.压力感受器敏感性降低导致血压波动血压自我平衡受损高血压体位（直立性低血压）餐后低血压交感活性增加肥胖(BMI 30 kg/m2) NHANES III; 1999-2002; CDC NCHS Data老年高血压，神经内

3、分泌胰岛素抵抗交感神经兴奋与正常血压的老年人相比，老年高血压者SNS activity 明显增加a-受体介导的血管收缩增强Growing old is like being increasingly penalized for a crime you havent committed.Anthony Powell, Temporary Kings 表现在临床上收缩性高血压假性高血压昼夜波动幅度大体位变化时血压波动幅度大体位性低血压情绪影响大白大衣高血压易诱发心脑血管事件合并其他疾病收缩性高血压血管硬化是收缩性高血压的根本原因脉压增大血管硬化导致舒张压的降低18-2930-3940-4950-5

4、960-6970-7980+0708011013015018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+070801101301500708011013015007080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Men, Age (y)Women, Age (y)Non-Hispanic BlackNon-Hispanic WhiteMexican AmericanPulse pressurePulse pressure不同年龄平均收缩、舒张

5、压、脉压与年龄变化的关系Burt VI, et al. Hypertension. 1995;25:305-313.Framingham 研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关65岁男性，血压为160/90 mmHg，或血压为160/70 mmHg，谁更危险？SBP/DBPMABPPulse PressurePatient 1140/9410946Patient 2158/8410974如何确定假性高血压注意血压高而无靶器官的损害注意其他部位血压值注意收缩压异常升高注意服用药物后的反应白大衣高血压定义及特点定义：诊所（医院内）测得的血压大于非诊所（医院内）测得的血压诊所测得的

6、高血压病患中，白大衣高血压的发生率为约1/4患病率随年龄增加而增加尤其是单纯收缩压升高老年患者女性更易得白大衣高血压573例病人诊所血压和动态血压点状分布图白大衣高血压的预后，不是想象的那么好体位性低血压老年患者的特点决定其易发生血管硬化神经反射失调压力感受器功能不佳降压药物作用其他药物作用身体状况不佳（衰老及疲弱）如何确定老年高血压者易出现体位性低血压？“If the standing blood pressure is consistently much lower than the sitting blood pressure, the standing blood pressure s

7、hould be used to titrate drug dosages during treatment.”National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly.JNC VI. Arch Int Med 157: 2413, 1997小结：老年患者测量血压时应注意是否有足够休息情绪是否波动是否正确选择袖带是否触诊血压是否测双侧上臂及下肢血压是否多次测定血压是否测量多个体位血压立位坐位卧位要诊断高血压病，血压一定要高吗？男性，65岁，中学物理教师心累

8、1年，复发伴气紧2周患者1年前，开始出现活动后心累。伴咳嗽，为干咳，较剧烈，昼夜无差别。上6层楼需休息2次，无夜间阵发性呼吸困难。于当地县中医院行心脏彩超，心脏三位片（具体不详），诊断为：“扩心病”。予以“地高辛、卡托普利、双克12.mg bid、倍他乐克”治疗半月，咳嗽，心累症状明显减轻。2周前因受凉后上述症状复发，为求进一步诊治而入院。无长期饮酒史。既往未诊断过高血压病，无胸闷、胸痛，无糖尿病PE：心率：105次/分，房颤心律。BP：120/75mmHg，余心衰的体征心电图特殊检查心脏彩超：LV：65mm LA：45mm RV：24mm RA：31 mm IVS：12mm LVPW：11m

9、m AO：31mm LVEF：38% 左、右房室增大，主动脉增宽，左室收缩功能降低请确定诊断心衰的原因？继发性扩张型心肌病？药物或其他物质损害冠心病高血压代谢性瓣膜性感染性神经肌源性系统性疾病围产期心肌病不明原因确定为高血压导致心衰，ACEI+D 病人血压逐渐增加老年高血压患者的诊断具体情况具体分析降压治疗后血压增加是利好或牛市病人的病史，症状，体征及其他资料对正确诊断有相当之价值老年高血压的治疗老年高血压的特点决定其治疗的难度大量患者为收缩性高血压，其根本原因为血管硬化，此状况难以逆转合并多种临床状况，并各有其DESTINY，治疗结果并非乐观但不管怎么样，从纯粹医学的角度来说，治疗老年高血压

10、还是比不治疗要好得多SHEP Study; JAMA 265:3255; 199135% reduction in stroke rateTreating hypertension reduces cardiovascular risk and mortalityPsaty et al.; JAMA 289: 2534, 2003总的治疗原则非药物治疗为基础注意平稳降压最好联合应用降压药物注意药物的相互作用及不良反应注意降压药物对伴随疾病的影响非药物治疗为基础限钠摄入减轻体重适量活动心理社会因素平稳降压缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平非紧急情况，小剂量（成人的半量）开始急症高血

11、压250/130 mmHg 时，宜0.51.0小时内将血压降至180/110mmHg起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律老年人高血压首选的药物长效平稳CCB 施慧达 络合喜等水肿利尿剂联用药物增加疗效减少副作用转换酶抑制剂注意药物的相互作用及不良反应老年人不良反应的发生率较年轻人多23倍非激素类抗炎药注意监测联合用药 注意降压药物对伴随疾病的影响慢性阻塞性肺疾病心力衰竭痛风低钠或低钾血症者前列腺肥大以上讲的都是理论上的东西，实际情况可能更复杂男性 83岁，一般情况尚可，血压165/80mmHg，是否降压治疗？Meta-analysis of participants

12、 80 yrs from RCTsLancet 1999; 353:793-796 No benefit seen in cardiovasc death or total mortalityThe HYpertension in the Very Elderly TrialN. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigatorsClinicalT: NCT00122811The Trial:International, multi-ce

13、ntre, randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria: Exclusion Criteria:Aged 80 or more,Standing SBP 140mmHgSystolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months+ diastolic BP; 110 mmHg, DementiaInformed consentNeed daily nursing carePrimary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal)Targ

14、et blood pressure 150/80 mmHg4761 Entered intoPlacebo Run-inPlacebo1912Active1933916 not randomised3845 randomised; Western Europe (86) Eastern Europe (2144), China (1526), Australasia (19), Tunisia (70)At end of trial; 1882 still in double blind, 17 vital status not known, 220 in open follow-upBloo

15、d pressure separationMedian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30% reduction)P=0.055Total Mortality(21% reduction)P=0.019Fatal Stroke(39% reduction)P=0.046Heart Failure(64% reduction)P0.0001我的看法可适当治疗，但不必强求缓慢达标生活方式综合治疗（CHD）女性，71岁，血压170/60 mmHg是否降压治疗？舒张压低到什么地步不能降压？即生存曲线有无 J 点Evidence for a J

16、-Curve1979 Stewart 报道舒张压低于 90 mm Hg，心肌梗死的风险增加5倍 1987 Farnett et al., 1991; Samuelsson et al., 1990).舒张压从100-85危险降低，8580，危险增加Kannel et al. 舒张压低于 80mmHg 危险增高者仅发生于收缩压大于140 mm Hg者. Somes et al., 1999; Vok et al., 1999 单纯ISH，中风增加见于舒张压低于65 mm Hg Messerli et al., 2005. INVEST trial of 22,000 冠心病患者MI发生率70-9

17、060-7020%.低危组 10年内发生主要心血管事件的危险30%101025-30%91120-25%7.51315-20%61610-15%5255-10%2.5402.5-5%1.25802.5%120Based on a reduction of 10-15 mm Hg systolic or 5-8 mm Hg diastolic. BMJ 2000;320:710.如果病人预期寿命只有1年，需要60个左右患者服药预防1次事件；如果只有半年，则需要120个左右服药预防1次事件另一个值得考虑的问题，降压药本身对此类患者的影响（有效性及安全性）并不清楚对该患者到底进不进行降压的药物治疗？

18、我的意见，不降压也罢！若非要治疗，不必当真！ 66岁男性，退休工人，2年前因头晕，测血压为165/95 mmHg，服药物后好转，后自行停药。后多次服药血压均增高。半年前出现胸闷痛，于剧烈活动后发生，休息后缓解，每次持续约数分钟。抽烟30余年，偶尔饮酒。母亲有高血压病史，无冠心病。父亲早年去世。心率：74次/分，血压165/95 mmHg。身高：171 cm，体重 68 Kg。A2P2，余无特殊。心电图见左室肥厚伴劳损病人系极高危患者，为降低总的心血管病风险，应该进行降压治疗治疗方面包括治疗高血压病治疗冠心病阿司匹林他汀BBACEICCB但病人家中贫穷，妻子有病，儿子混混。是选择阿司匹林或他汀，还是选择降压药？到底以什么作为标准选择？药物的有效性？延长病人的生命减小致残率提高患者的生命质量药物的经济性？减小病人的花费减小病人失去金钱的痛苦（生命质量）如何将两者结合起来？花多少钱买生命数量买生命质量生命质量生理功能：运动、自我保健、日常活