杜小幸感染性心内膜炎

1、1浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 杜小幸GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE一般情况患者，男性，31岁；因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院患者1月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温38摄氏度，社区医院抗炎治疗4天后好转1周前再次出现发热，最高体温40度，查血白细胞18000/ul，5天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模糊白细胞6.7x109/L, 血红蛋白11.3g/dl,中性粒百分数81.4%,CRP:68mg/L；PCT 0.6ng/ml； 现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心

2、脏疾病、静脉药瘾史。入院查体体温(口) : 36.9 度;脉搏 : 82 次/分钟;呼吸 : 19 次/分钟;血压 : 135/53 mmHg;疼痛评分 : 0 分; 左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。 脑脊液常规“白细胞8/l”；脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；辅助检查初步诊断：发热待查： 感染性心内膜炎？ 诊断依据：发热；心脏杂音；血培

3、养“草绿色链球菌”；IE的常见病原体？IE的临床表现？诊断标准？抗菌药物的选择青霉素头孢菌素喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。2022/8/29Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损 腱

4、索 心壁内膜动脉内膜2022/8/29Infective endocarditis （IE）分类：根据病程分为急性和亚急性特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌2022/8/29Infective endocarditis （IE）分类：自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心内膜炎病原菌感

5、染性心内膜炎病原学S. aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11% Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2 %HACEK 2%; Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus aphro

6、philus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae.UPTODATE2022/8/29静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞What about us?血培养结果 病原体 数目（%） 草绿色链球菌 4（36.4） 金黄色葡萄球菌 3（27.3） 血链球菌1（9.1） 粪肠球菌1（9.1） 路邓葡萄球菌1（9.1） 大肠埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期间

7、28例感染性心内膜炎2022/8/29临床表现发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 2022/8/29临床表现2022/8/29瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage2022/8/29Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾临床表现并发症 （一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死； 化脓性心包炎； 心肌炎 （二）动脉栓塞 急性较

8、亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 （三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、 脑、内脏、四肢。（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿 并发症 症状与体征 研究结果症状病例数（%）体征病例数（%）发热 23（82.1）发热

9、 23 (82.1)胸闷气急 10（35.6）心脏杂音 21(75.0)水肿 7（25.0）水肿 7 (25.0)咳嗽 4（14.3）杵状指 2 (7.1)肌痛 4（14.3）神经系统异常 2 (7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑 2 (7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点 1 (3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低 1 (3.6)腹痛1（3.6）脾大 1 (3.6)面部感觉减退1（3.6）意识不清1（3.6）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎研究结果基础心脏疾病 基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9） 主动

10、脉瓣二瓣化3（10.7） 房间隔缺损1（3.6） 法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3） 主动脉瓣退行性变7（25.0） 心脏内植入性装置1（3.6） 无基础心脏病变3（10.7）89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎心超表现 心超表现病例数（%） a.赘生物27（96.4） 1. 位置 （i）二尖瓣11（39.3） （ii）主动脉瓣7（25.0） （iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7） （iv）三尖瓣 3 （10.7） （v）三尖瓣+主动脉瓣2 （7.1） （Vi）二尖瓣+室间隔1 （3.6） 2大小 （i） 10

11、mm12（42.8） 3. 数目 （i） 单个9（32.1） （ii）多个18（64.3） b.中重度反流25（89.3） c.腱索断裂6（21.4） d.心脏脓肿3（10.7） e.瓣叶穿孔3（10.7） f.心包积液8（28.6）2022/8/29实验室和其他检查心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。

12、这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。图1 心超检查流程图血培养（双侧双瓶） 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。 血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。实验室和其他检查感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项） 血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球

13、菌 (2) 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性 (1) 间隔12小时，2次血培养阳性 (2) 连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时）主要标准累及心内膜的证据A超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据)次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA发热：T38.0血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风

14、湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2022/8/29系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断2022/8/29治 疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌

15、、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉 氟康唑感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？其他病原菌感染（1O30）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 117 猫抓病立克次体 O热

16、性IE厌氧菌HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）治疗抗感染药物治疗 研究结果（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。 治疗手术治疗 64

17、.3%（n=18）的患者有手术指征 46.4%（n=13）接受了手术治疗 无手术死亡病例 研究结果CASE 2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余 既往史：10余年前曾患急性黄疸型肝炎，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊

18、于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染约2周，症状基本缓解。停药

19、后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。体格检查体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双

20、侧巴氏征阴性。 初步诊断发热待查： 结核？ 感染性心内膜炎？ 肿瘤？ 自身免疫性？ 肺部CT心超接下来我们需要做什么？血培养如何选择抗菌药物A 青霉素类B 头孢菌素C 糖肽类D 喹诺酮类E 联合治疗F 其他抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h小 结1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。3、需准确评估病原菌及耐药性。Thanks!手指筋伤骨伤科学筋伤教学目的了解伸指、屈指肌腱断裂等病因病机、诊查要点及治疗方法。熟悉指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点伸指、屈指肌腱断裂

21、的鉴别诊断；重点指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。手指伤筋指间关节扭挫伤伸指、屈指肌腱断裂屈指肌腱腱鞘炎7、贯通伤手指伤筋手部损伤特点1、压、砸、挤伤（50%）多发骨折、软组织损伤重，致残严重；2、切、割、锯伤（30%）伤及 肌腱、神经、血管，致残程度轻；3、撕脱伤（6%）伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺损，致残严重；4、绞 伤（4%）-皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；5、炸 伤肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致残严重；6、摩擦伤创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；伤口小而深，易漏诊。手指伤筋指间关节扭挫伤掌指、指间关

22、节扭挫伤 在正常情况下，掌指关节与指间关节两侧都有副韧带加强稳定、限制指间关节的侧向活动。当掌指关节屈曲时，侧副韧带紧张；指间关节的侧副韧带在手指伸直时紧张，屈曲时松弛。拇指的掌指关节和其他四指的近侧指间关节囊比较松弛。甚易遭受损伤。 病因病机本病多因暴力冲击，使手指远端向侧方过度弯曲，而引起一侧副韧带的撕裂伤，甚至断裂伤。这种损伤往往伴有该关节的暂时性半脱位。有的在韧带附着处有撕脱骨折的小骨片，骨片常包含一部分关节软骨。由于侧副韧带和指间关节囊紧密地连在一起，当侧副韧带断裂时，必然有关节囊的撕裂伤，影响到关节稳定性。临床上双侧副韧带损伤较少见。直接打击、压轧伤（挫伤为主）指间关节扭挫伤病因病

23、理球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位手指伤筋 诊断要点1、伤后立即发生剧烈疼痛。2、迅速发生肿胀。由于手指皮下缺乏结缔组织，关节较为表浅，故关节扭挫伤后，关节周围肿胀明显，且经久不易消失。3、伸屈活动受限，一般呈半屈曲位。 4、体征：(1)局部压痛;(2)侧向活动疼痛加重。指间关节损伤诊断要点 外伤史，发生在指间关节 受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血） 多有并发症：撕脱性骨折 关节脱位 关节软骨面损伤 检查：被动活动加重 关节不稳（韧带断裂）手指伤筋 制动固定：（有利于关节囊修复） 铝板、夹板、石膏 功能位23周（关节囊修复时间） 外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛） 熏

24、洗练功：23周后进行，禁被动活动 开放性损伤：清创缝合固定指间关节扭挫伤治疗要点手指伤筋手法治疗适应于单纯性指间关节扭挫伤。（一）治疗原则：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、摇、拔伸、摇法。（三）取穴：阿是穴及周围穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于伤指。患者正坐，伤手伸出，掌心向下，医者站在伤手外侧（若为环、小指则站在内侧），一手托住腕部，拿住伤指，另一手拇、食指捏住伤指关节的内外两侧，用捻法、揉法治疗。2、拔伸、摇手指。捻揉后，再将托腕之手改用拇、食指两指捏住伤指关节近侧，指骨两侧，另一只手拿住伤指远端，用摇法67次，然后，在拔伸下轻轻地将关节反复伸屈数次。操作方法3、擦法结束。

25、若局部肿痛减轻后，配合大鱼际擦法，透热为度。局部可外敷中药或洗药热敷，以消肿止痛，促进其功能恢复。按语1、急性损伤推拿手法宜轻柔灵活，用力不宜呆滞；慢性、陈旧性损伤应配合功能锻炼。2、治疗期间不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指伤筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又称“弹响指”、“扳机指”。多发于拇指，少数患者为多个手指同时发病。病因病机当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变

26、性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。 诊断要点有手部劳损病史，好发于拇指。初起为手指活动不灵活，患指不能伸屈，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，以晨起和劳动后症状较重，活动后或热敷后症状减轻。以后症状加重，交锁频繁，不能主动解锁。检查时压痛点在掌骨头的掌侧面，并可触及结节，指伸屈活动困难，有弹响或交锁现象。治疗方法1、理筋手法：先用拇指于结节部作按压、纵向推按、横向推动等动作数次，最后背伸掌指关节，握住患指末节向远端迅速拉开l一2次。2、针灸治疗：取阿是穴针刺，泻法，隔日一次。3、水针疗法：用强的确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml，鞘管内注射，57天1次，34次1疗程。不愈者2周后再行1疗程。4、腱鞘松解术：局部消毒、局麻后，用小针刀刺入结节部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如弹响已消失，手指活动恢复正常