脓毒血症 学习课件

1、济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫脓毒症概念及治疗指南解读全身炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预SIRS诊断体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变脓毒症Sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现概

2、 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327内 容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之

3、分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量: 临床表现体格检查发现敏感性/

4、特异性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速( 90 bpm)12/963.00.9 仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速( 90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 1520ug/kg/min,如果外周血管 阻力指数(SVRI):(a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE) (b) SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi)3. 临床观察 : 四肢皮温,湿冷,尿量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用目前众多研究认为：多巴

5、胺对肾脏并无直接保护作用!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用预定的治疗目标: MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h结果:Dopa组 31, 而 NE组 93达到治疗目标本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾

6、脏功能去甲肾上腺素(NE)药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：220ug/min (up to 200)应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏! NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP8

7、9.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4结论 NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响 正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加

8、-表明肾脏灌注改善! 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究 Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25): 治疗目标: Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GSDobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文结论！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平

9、和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 高血糖症以往认为是危重病的适应性反应伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷高血糖容易诱发感染高血糖影响创伤的修复和愈合Berghe的研究对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内结 果治疗组病死率为4.6%对照组病死率为8.0% 治疗组降低ICU内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%)结论控制过高血糖能改善脓毒症预后（

10、血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）重症脓毒血症病人应控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)适度的血糖对机体有保护作用低血糖危害更大 肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗(CRRT)与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）CRRT 介绍 定义CRRT = Continuous 连续性 Renal 肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗定义为：“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaire

11、d renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”*“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”* Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT 介

12、绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤 Slow Continuous UltraFilteration CVVH 连续静-静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofilteration CVVHD 连续静-静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFilterationCRRT的治疗模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution

13、)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate超滤超滤+对流超滤+弥散超滤+对流+弥散血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(3500

14、0)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(160000) Fibrinogen(341000)血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水CRRT清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换大分子中分子小分子CRRT适应症肾脏疾病急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾衰维持血液透析少尿患者而又需要大量补液时慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病CRRT适应症SIRS经治疗未有好转且有加重MODSARDS严重创伤及挤压伤综合征严重的酸碱紊乱急性重症胰腺炎慢性心力衰竭肝性脑病CRRT与

15、全身感染(Sepsis)动物实验CRRT可以采用滤出和吸附的方式清除某些炎性介质，降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、持续滤过(6L/h)。临床实验减少机械通气的时间改善血流动力学和组织氧合有利于肾功能的恢复明显降低循环中TNF、C3a-C5a、PFT和IL的浓度Bellom回顾分析5年间150例MODS伴ARF应用IHD的效果，并与前瞻性应用CRRT治疗84例同样患者的效果进行对比，结果表明患者在ICU和总住院时间缩短，并将APACHE-II积分为2429或有24个器官功能衰竭的患者接受CRRT或IHD治疗进行对比，发现前者的生存率显著高于后者，而APACHE-II 积分29的患者，接受这两种治疗方式的预后没有差异。CRRT开始的时机大多开始太迟，从而影响治疗效果。但医学界尚未对何时进行CRRT达成一致意见，但普遍认为，不应等到器官衰竭或病情恶化才开始治疗，提早开始CRRT治疗可能成为防止器官出现衰竭的重要手段，从而有可能提高患者的存活率。近些年，我国在CRRT领域取得了很大成就，在基础研究上，已证实了CRRT能调整重症感染患者的免疫状态，恢复内皮细胞的正常功能，有利于机体度过疾病的危机。在CRRT的临床应用上进