巴彦淖尔市医院护理核心制度

1、巴彦淖尔市医院护理核心制度目录 TOC o 1-5 h z 护理质量管理制度1病房护理管理制度3护理抢救工作制度5分级护理制度6护理业务查房制度10护理会诊制度11健康教育制度12给药制度13护理查对制度14护理交接班制度17护理差错、事故登记报告制度19病房一般消毒隔离制度20术前、术后访视制度22护理安全制度24护理质量管理制度（一）由护理分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制。（二）护理质量实行护理部、科系统、病区三级控制。1、病区护理质量控制组（I级）：由2 3人组成，病区护士长参加并

2、负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制， 及时发现工作中存在的问题与不足， 对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科系统护理质量控制组（H级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查， 填写检查登记 （表） 及护理质量月报表报护理部， 对于检查中发现的问题及时分析， 制定切实可行的改进措施并落实。3、护理部护理质量控制组（田级）：由46人组成，每月按护理质量考核项目有计划、 有目的、 有针对性的对各病区护理工作进行督导检查评价。 及时分析、解决、落实发现的问题及效果

3、评价。每月在护士长会议上反馈。（三） 护理部护理质量控制组、 科系统护理质量控制组、 科室一级护理质量控制小组；健康教育、管道护理、静脉输液、皮肤压伤、基础护理管理各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。30 日以前（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科系统、病区于每月 报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价， 并在护士长例会上反馈检 查评价结果。（六）护理部随时向护理分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月在护士长例会上对护理质量进行分析与管理总结并向全院护理人员通报。病房护理管理制度、病区由护士长负责

4、管理。、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、 操作轻、说话轻。、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得任意搬动。病房电视开放时间： 15:00-21:00.4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。、患者携带必要生活用品。、 护士长全面负责保管病房财产、 设备， 并分别指派专人管理， 建立帐目， 定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。冰箱管理：、病区冰箱有专人管理，有定期清洁制度。、冰箱内有冰箱

5、温度计，药品按储藏温度要求放置在相应的位置。、物品放置有序，药品标签清楚。开启后的药品（如胰岛素）要有开启日 期。4、冰箱内无私人物品。附 1 ：病房工作人员守则1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境， 进行入院评估,了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提 出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握（治疗）原则。3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况。由负责医 师或上级医师向患者进行解释。4、尊重患者，注意保护患者隐私。5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合 适的器械

6、，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏 风挡遮患者或到处置室进行。6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情 恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作、以消除患者的恐惧和顾虑； 术后要告诉患者转归情况，使其安心修养。8、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪音。 6Am前、9Pm 后及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况 下，有些处置可待患者醒后施行。9、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时 处理。10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各

7、方面的问题， 应尽可能设法解决。，并定时向患者征求意见，改进工作。护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志， 是医疗护理工作的一项重点任务。 平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。、抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定时核对（ “四定” ） ，用后随时补充。、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。以保证应急使用。、凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4、严密观察

8、病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。、严格执行交接班制度和查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录、及时与病人家属及单位联系。、抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的 补记。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和生活自理能力， 确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理【分级标准】（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤

9、的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT ） ，并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理标准】（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/ 水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压仓预防及护理

10、。（六）实施床旁交接班。二、一级护理【分级标准】（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/ 水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理:【分级标准】

11、（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。【护理标准】（一）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压仓预防及护理等。（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理【分级标准】（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。【护理标准】（一）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。（三）根据医嘱

12、，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。附：死亡病人料理事项经医师检查证实死亡方可进行尸体料理， 护士对其家属应予心理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有俩人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给 死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使俩眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片, 通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录

13、。护理业务查房制度、为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理查房制度。、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作等。、查房科室护士长提前 1-2 天通知护理部，将所查病人一般资料文字版告知。4、参加护理查房的护理人员，应查阅相应的文献资料，积极参与讨论。、护理业务查房由护士长主持，必须时护理部派其他科室护士长或护理骨干参加，由主管护士和责任护士报告病历。、查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。、各科室每月组织1 次护理查房，科护士长每月参加一个护理单元护理查房。、认真做好查房记录，及时总结查房经验。每年查房完成情况将与年度

14、内科室综合目标考核挂钩。护理会诊制度、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科进行护理会诊的患者，请先 向护理部提出申请。、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，文字版通知护理部。、护理部负责会诊的组织协调工作，即 : 确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。、所填护理会诊单由护理部留档。健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。 通过健康教育， 使广大群众增加卫生知识，

15、有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、住院病人指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。3、文字宣传：利用健康教育宣传栏编写短文、图画或诗歌等。标题要醒目，内容要通俗。4、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期

16、更换。5、卫生广播录像：利用患者候诊及住院患者休息活动时间进行宣教。给药制度必需严格执行三查八对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。、备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、浑浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。、摆药后必须经第二人查对后方可执行。、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。4、治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。、注意用药后有无出现药物不良反应，如发生反应按药物不良反应

17、处理流 程进行处理。护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度， 严格三查八对， 才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度、医嘱查对后方可执行，应做到班班查对。、处理医嘱与查对医嘱者须签全名。、 临时医嘱记录执行时间并签全名。 对有疑问的遗嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、自备药无医嘱、治疗遗嘱不注明时间、剂量、用法不执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。、护士长参与每周总查对医嘱一次。二、

18、口服药、注射、输液查对制度1、必须严格执行“三查、八对” ； 三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。、备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、浑浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。、摆药后必须经第二人查对后方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。、治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。三、输血查对制度、查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。、查输血单与血袋标签上血型、

19、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。、查病人的床号、姓名、年龄、住院号（ ID 号） 、病人腕带、血型。4、输血前交叉配血报告须经二人核对无误后方可执行。、输血完毕，保留血袋24 小时，病人无反应后方可送输血科。四、手术查对制度、接病人时查对病人的科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、病人腕带、诊断、手术名称、术前用药、病例及X 光片等。、手术前查对病人的姓名、诊断、病人腕带、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。、凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4、核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用

20、。五、建立使用“腕带”作为病人识别标示、对住院患者使用“腕带”作为患者的识别标志。、 “腕带”填入的识别信息必须经二人核对签字后方可使用，若损坏需更 新时同样需要经二人核对签字。在抽血、给药、或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据） ，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。4、与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前， 操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的手术。、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。六、供应室查对制度、准备器械

21、包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。、发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。、回收器械包时，查对物品名称、数量、质量，有无破损及清洁、处理情况。4、灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求方可使用。护理交接班制度交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接未清楚之前，交班者不得离开岗位。、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作

22、，如用品、 器械等以减少接班者的忙乱。 写好交班报告及各项护理记录， 处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。4、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。、病室交班报告应由主班护士书写，晚夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。、交接班的方法和要求：1 ）集体交接班：每班严格床头交接班，早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班

23、，做到：交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。交班清楚后方可下班。2 ） 、危重病人重点床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况、特 殊用药、液体出入量，特殊记录等。1 ） 、交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人 数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化 的病人。2 ） 、交代医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向交班者交代清楚。3 ） 、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完成的情 况。4 ） 、交代常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械仪器等的数量与效能， 交接班者均应签全名。5 ） 、交接班者共同巡视检查病室，是

24、否达到清洁、整齐、安静的要求及 各项制度落实情况。护理差错、事故登记报告制度、护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。、 各科室建立护理差错事故登记本， 及时登记发生差错事故的经过、 原因、及后果，护士长要及时组织讨论并总结。、各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写护理不良事件报告单及护士长手册的相应栏目内。4、各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。、发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并

25、采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。、发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在 24 小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部， 护理部组织差错事故小组成员进行讨论， 并将处理意见反馈给科室。 严重差错事故护理部立即向分管护理副院长汇报。、发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。、进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。、护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定

26、期在护士长会 议上公布。对发生差错的单元按规定进行处罚。10 、构成医疗事故者按照医院医疗事故处理条例执行。病房一般消毒隔离制度消毒隔离是医院贯彻预防为主的主要措施，根据消毒隔离的总原则，运用切实可行的科学管理方法， 达到消灭控制传染源， 切断传播途径， 防治医院内的交叉感染。、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。、 病区应定时通风换气， 地面保持清洁。 床头桌面每日湿擦， 抹布要专用，用后浸泡消毒、洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。、病人的被服每周至少换洗消毒一次，随脏随

27、换。、各种医疗用具，使用后均需消毒。药杯定期清洁消毒。、 治疗室与换药室每天通风换气两次。 用消毒液擦拭物品和地面。 用紫外线空气消毒。每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整齐并戴口罩， 私人物品不准带入室内。 治疗室的抹布、 拖把等用具应有明显的标记。、严格遵守无菌操作原则。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌， 消毒液按规定更换， 体温计用后要用消毒液浸泡。 已用过的或未用过的物品要有明显的标志，并严格分开放置。、 换药室的用物要定期更换、 灭菌。 换药用具应先消毒后再进行清洗灭菌处理。、 凡传染病病人应按常规隔离， 用物要进行消毒处理， 未经消毒的物品

28、不得带入病区，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。、患有较强传染性疾病的病人，应安置在单独病室，安置前后应严格遵守消毒隔离制度。、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病区或外出。如需要到他科诊疗时， 应做好消毒隔离工作。 出院、 转院、 转科、 死亡后均应进行终末消毒。、传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应洗手、更换隔离衣。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室等均要经过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。术前、术后访视制度术前访视：手术前一日由巡回护士去病房看望病

29、人。、了解病人的情况。1 ）一般情况、生命体征、身高、体重、有无感染症、有无运动障碍，有无过敏或特殊体征， 有无假牙或隐形眼镜。 女性是否在月经期， 病房的安静程度等。2 ）病史，包括现病史、既往史、手术史。3 ）其他生活习惯（吸烟量、饮酒量） 、生活史、社会背景（职业、社会地位等） 、性格、接受手术的态度、 、对医疗的协助程度。、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。1 ）确认患者，自我介绍，说明访问的目的。2 ）说明手术服装和病室服装的不同。从进入手术室到离开手术室的大体过程、手术室的体位等。3 ）询问患者的不安和担心的事情。4 ）给与病人激励的话语。5 ）与患者会面的同时，对一般状态

30、进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。、访问结束回到手术室后，根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。术后回访：访术后病人三天内访视， 说明术中你一直在他身边， 手术成功， 病人配合良好等。1 ）了解病人术后有无异常情况，及时报告医生。2 ）就病人现有的不适，也应给与问候和疏导。椎管内麻醉后，有术后头疼头晕的， 应向病人解释硬脊膜因穿刺造成裂隙， 脑脊液会有些外漏的可能； 脑脊液压力下降， 颅内组织形态会发生改变， 牵动了颅神经和大血管伴行神经而产生头痛，平卧即可减少脑积液的外渗，维持脑压，嘱咐病人正确卧位的必要性。护理安全制度（一） 严格执行各项规章制度