内科学课件-鼻咽癌

1、鼻咽癌Carcinoma of nasopharynx主要内容概述流行病学病因及发病因素应用解剖病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断TNM分期放射治疗 概述 1 头颈部恶性肿瘤占首位。2 病变部位：好发于鼻咽粘膜上皮，向 上侵至颅底，向下转移至颈部淋巴结。3 临床表现复杂多样，易误诊漏诊。4 治疗方法：首选放疗，五年生存率约 34-53%。流行病学1 地理分布：2 人群分布：3 种族分布：病因1 环境因素2 EB病毒3 遗传因素应用解剖 鼻咽腔： 咽隐窝： 咽旁间隙： 咽后间隙： 颞下窝： 翼腭窝： 淋巴引流： 8 血管供应： 鼻咽腔部位：位于鼻腔后部，前后径cm上下左右径cm。 前壁： 鼻中隔

2、后缘及后鼻孔。后壁：顶壁向后下方延伸。顶壁：蝶骨与斜坡的一部分。底壁：部分软腭，悬雍垂根部第 颈椎。侧壁：咽鼓管开口向鼻咽腔突出。 咽隐窝：咽鼓管上唇后上方 之侧窝处，咽隐窝 与破裂孔之间相隔 1cm ，肿瘤向上进 入海绵窦累及颅神 经。 病理原位癌微小浸润癌浸润癌 高分化鳞癌 中分化鳞癌 低分化鳞癌 占绝大多数。 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 泡状核细胞癌未分化癌临床表现1 颈部淋巴结肿大 2 鼻出血及回吸性涕血 3 耳鸣、听力下降 4 鼻塞 5 头痛 6 张口困难7 颅神经症状鼻咽癌的扩散与转移辅助检查 间接鼻咽镜：好发部位。 鼻咽活检。 影像学检查：X线平片，鼻咽 侧位片，CT检查

3、，MR检查。 免疫血清学检查：VCA-IGA抗 体。鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查优点：简便、经济、实用微小早期鼻咽癌病灶的检出缺点：咽反射敏感者不宜张口困难者不宜电子鼻咽镜检查优点咽反射敏感者不受张口困难限制有图像记录缺点存在视野盲区：遗漏鼻咽顶前壁微小肿瘤活检钳口只有2.5mm，咬取组织过小影响病理诊断鼻咽镜检查鼻咽癌的影像学检查CT检查的优点对骨皮质显示佳MR检查的优点对软组织显示更清晰三维图像显示颅底骨质异常的敏感性高显示鼻咽粘膜线和咽颅底筋膜显示咽后淋巴结和颈淋巴结优于CT显示头长肌受侵程度早期鼻咽癌的MR表现鼻咽粘膜局限性增厚，甚至形成肿块早期病变位于咽隐窝占80% 楔状型肿块型增厚型咽

4、隐窝内鼻咽癌侵犯咽旁间隙鉴别诊断鼻咽肿块（1）鼻咽增殖体 （2）鼻咽结核 （3）鼻咽脊索瘤 （4）纤维血管瘤 （5）坏死性肉芽肿颈部肿块 （1）淋巴结炎 （2）淋巴结核 （3）颈淋巴结转移癌 （4）恶性淋巴瘤TNM(福州92)T1：局限于鼻咽腔T2：局部浸润，鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯。T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害，颅底，翼突区，翼腭窝受侵。T4；前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，第1-2颈椎受侵。N0：未扪及肿大淋巴结。N1：上颈淋巴结直径小于4cm活动。N2：下颈淋巴结肿大或上颈淋巴结直径4-7cm。N3：锁骨上区

5、淋巴结或直径大于7cm，或固定及皮肤浸润。Mo：无远处转移。M1：有远处转移。 两种分期之间的分歧（17:10）1. T分期的分歧： 受侵部位 福州92分期 UICC现分期1.咽旁间隙*T2T3*T2b2.软腭或颈椎前软组织T2（未定）3.副鼻窦T4T34.翼突区或翼腭窝 T3（未定） 5.单前组或后组颅神经 T3T46. 喉咽 （未定） T47.第1、2颈椎 T4（未定） 2. N分期的分歧分上、下颈，还是分单、双侧？ 转移淋巴结的大小，分两个界限（4cm和7cm），还是一个界限（6cm）？ 是否保留淋巴结的活动度分级？治疗原则 首选放疗特殊情况特殊对待 术前放疗 术后放疗 化疗放射治疗放射

6、治疗适应症根治性放疗姑息性放疗高 低放射治疗禁忌症放射治疗原则首程放疗以体外放疗为主，必要时 腔内治疗，主次顺序不能颠倒。 放射源：高能量，皮肤量低，骨吸 引小的射线。 体外照射范围：肿瘤侵犯范围，颅 底，颈部预防。腔内照射范围紧贴 瘤块。 利用多野，缩野，改变入射角度等 技术保护正常组织在耐受量以下。 因病情而异，因人而异，及时制定 调整放疗计划不能一成不变。放射治疗设备钴60 r 射线46 Mv X射线 射线常用照射野耳前野面颈联合野鼻前野耳后野 颅底野颈部切线野耳前野（1）界限： 上界：颅底线上1-1.5cm，1.5-2.5cm。 后界：外耳孔后缘，颈动脉鞘区 的至耳孔后0.5-1.5c

7、m。 前界：耳屏前5-6cm。 下界：1/2口咽，鼻唇沟与耳垂下12 cm连线。大小： 67 ，78 （cm）耳前野（2）主野：适用于T1T2N0患者或晚 期缩野推量。优点：野小，照射体积小，正常组 织损伤小，摆位方便重复好 ，剂量均匀。缺点：未能包括口咽，咽旁间隙的 后下部分，与颈 部切线野重 叠，可能欠量、高量。耳前野面颈联合野 （1）界限：上界：同耳前野。 前界：同耳前野。 下界：平喉结水平，或视颈淋 巴结位置而定。 后界：斜方肌前缘。大小： 1113 （cm）面颈联合野（2） 主野：适用于中晚期鼻咽癌。优点：原发灶，上颈淋巴结同一野内， 无重叠，遗漏，适用于：肿瘤侵犯 广泛，累及口咽，

8、后颅窝，或颈淋 巴结巨大至下颌角，耳后者。缺点：设野不规则，摆位复杂，重复差。 照射体积大，反应重，脑干脊髓受量 高。面颈野颈部切线野 全颈前切线野全颈后切线野半颈切线野颈部切线野常用照射野组合方式耳前野+颈部切线野面颈联合野+颈部切线野耳前野+鼻前野耳前野+眶下野 放疗时间剂量，分割次数鼻咽部 6575Gy/6-8周 1.82Gy/次 5次/周颈部淋巴结 （）预防量 50Gy （）6065Gy放射反应及处理 口干，腮腺急性反应。口腔，口咽粘膜急性反应。 皮肤反应。 面部皮下水肿。 急性蜂窝织炎。 中耳炎。放疗后遗症 放射性龋齿 皮肤损伤 软组织纤维化 张口困难 放射性颌内骨髓炎 放射性脑病

9、脊髓损伤 疗效预后1 疗效：5年约40%2 影响预后的因素：临床分析，病理类型，治疗计划，鼻咽颈部穿刺活检。3 死因：远地转移4245.5%鼻咽癌常规放疗流程 定位片拍摄（体位头枕、固定）照射野设计在定位片上勾画照射野在模拟机校对模板加速器射野验证片鼻咽癌常规放疗流程Shaper整体铅模治疗机EPID/射野验证胶片剂量计算实施治疗与模拟定位片比对MLC定位片确定的靶区IMRT应用于鼻咽癌 鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部位器官移动少与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等剂量效应关系靶区定义GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床检查和影像学检查能够诊

10、断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围PTV：计划靶区（planning target volume）包括：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，CTV + 0.5cm鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭窝、颅底、斜坡、岩尖颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上颈部，上颈部有淋巴结转移则要照射全颈CT模拟扫描的要求扫描体位：面罩固定，头中立位（听眦线与床面垂直）扫描层厚：

11、5mm增强扫描：造影剂注射速度1.5ml/sMRI 定位( GE Signa 1.5 Tesla ): 戴面罩固定 从眼眶顶到 C4 下缘 TorsoPA 线圈 T1WI,T2WI，增强 T1WI(FSPGR，FLIP 85，TR 200ms，TE 2.5ms). 层厚: 5 mm.CT MRI 融合T1 病灶GTV-MRI 和 GTV-CT 无明显差异T2病灶GTV-CT大于 GTV-MRIT2病灶GTV-CT大于 GTV-MRI T3 病灶在CT和MRI上所显示的 GTVT4病灶GTV-MRI大于CTV-CT GTV-MR 和GTV-CT的大小比较62例患者总体上GTV-MR GTV-CT

12、（Z=3.036,p=0.002)T1病例，GTV-CT和GTV-MR没有统计学差异(Z=0.178,p=0.859)T2病例, GTV-CTGTV-MR(Z=2.707,p=0.007)T3病例，GTV-MRGTV-CT （Z=2.197,p=0.028） T4病例， GTV-MRGTV-CT （Z=3.111,p=0.002）-6880/32f - 6000 - 5000 鼻咽颅底部等剂量线分布图蝶窦底壁 CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘鼻咽层面 CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘鼻咽层面 CTV前界：鼻中隔后1/3后

13、界：枕骨前缘外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘第一颈椎层面 CTV前界：翼突内外板的前缘后界：颈椎前缘外界：翼内肌1/2，茎突内缘C1 C2 椎间盘层面 CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌内缘RTOG标准 Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作为No 颈部靶区的勾画提供参考C2下缘层面 颈部CTV（蓝色）前界：翼内肌后缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘舌骨上缘 颈部CTV（蓝色）前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：

14、椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘甲状软骨上缘 颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘环甲膜层面 颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘环状软骨下缘 颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘调强放射治疗的剂量原发灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/FxCTV60

15、 60Gy/30-32Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx调强放射治疗的剂量颈淋巴结N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx调强放射治疗的剂量下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0无GTV, 只针对上颈进行预防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx

16、 1.8Gy/Fx 腮腺剂量学要求至少一侧腮腺平均剂量26Gy或至少一侧腮腺50腺体受量30Gy至少20mm3的双侧腮腺体积接受105%的处方剂量的体积应20%PTV接受93%的处方剂量的体积应110%的处方剂量 处 方 剂 量 原发灶: GTV-T： 66-70Gy/30-32f/6-6.4w CTV 1： 60-62Gy/30-32f/6-6.4w CTV 2： 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 淋巴结: GTV-N： 66-70Gy/30-32f/6-6.4w CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 常 用 处 方 剂 量 原发灶: GTV-T： 225cGy/f , 6975cGy/31f CTV 1： 195cGy/f , 6045cGy/31f CTV 2： 180cGy/f , 5580cGy/31f淋巴结: GTV-N： 215cGy/f , 6665cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f 采用均匀7野照射，间隔50度，下颈部切线野衔接 正常器官名称限定剂量脑干Brain stem (stem) 50Gy脊髓Spinal cord (cord) 40Gy腮腺Parotid 50%体积