外科手术学教案-阑尾疾病

1、PAGE -PAGE -阑尾疾病 第一节 急性阑尾炎(acute appendicitis)急性阑尾炎是外科常见病，占外科住院病人10-15%最多见急腹症，居四大急腹症之首（急性阑尾炎；胃十二指肠溃疡急性穿孔；急性胰腺炎；急性肠梗阻）1886年Fitz首先命名，1889年Mc Burney提出本病外科治疗古老疾病，古埃及的木乃伊中就发现阑尾切除遗迹20世纪，正常阑尾误切率（阴性切除率）9-40%，阑尾穿孔率11-32%，死亡率1%。二、病因：1、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常的原因。（1）淋巴滤泡明显增生 60% 年轻人（2）粪石阻塞 35%（3）其他：异物，炎性狭窄，食物残留，蛔虫，肿瘤 a

2、nd so on / and so forth2、细菌侵入： 管腔：主要（1）途径 血循环 革兰氏G-菌：大肠杆菌（2）细菌 混合感染 厌氧菌大肠杆菌脓液：浅黄色、稠厚无臭味，粪嗅味恶嗅味（有厌氧感染） 3、胃肠道疾病的影响：急性肠炎、炎性肠病，炎症直接蔓延至阑尾，使粘膜下层淋巴组织增生。三、临床病理分型1、急性单纯性阑尾炎：病变只局限于粘膜层或粘膜下层。2、急性化脓性阑尾炎：（急性蜂窝织性阑尾炎） 常由急性单纯性发展而来。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎： 穿孔部位：阑尾根部和近端why：For reasons 血供差粪石嵌顿4、阑尾周围脓肿：大网膜是腹腔忠诚卫士，腹腔有炎症时，大网膜总是战斗在最前

3、沿。Such as 入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性化脓性阑尾炎四、临床表现（一）腹痛：（1）70-80%转移性右下腹疼痛典型特征： 6-8hr过程：上腹部或脐周 右下腹并固定腹部脏层此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。If only is half hour绝不是急性阑尾炎。6-8hr膜 层原因：炎症早期 内脏大、小N传入 中枢T7-9（上腹部或脐周） 腹膜壁层（右下腹）T2-胸骨角 T4-乳头 T6剑突 T8肋弓 脐 T10 耻骨联合T12腹膜脏层：(自主N支配，交感神经和迷走神经)： 膨胀：牵拉敏感，定位较差腹膜壁层：（肋间神经和腰神经的分支）：对各种刺激敏感、痛觉定位准确

4、（2）20-30%开始即为右下腹疼痛；慢性阑尾炎急性发作疼痛也常于右下腹。2、胃肠道症状3、全身表现：T38.5oC；穿孔 39oC（二）体征：这是确诊急性阑尾炎的重要依据1、右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征压痛的程度与病变的程度有关压痛点通常在麦氏点（Mc Burney Point）Mc Burney Point：阑尾体表投影点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。 症状与体征相比谁更重要。2、腹膜刺激征象：肌紧张：（腹肌有抵抗感）反跳痛：（Blum berg征）腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张内容壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应临床意义3、右下腹包块：阑尾周围脓肿4、辅助检查：（

5、1）结肠充气试验（Rovsing征）（2）腰大肌征：阑尾位于腰大肌前方（3）闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌（4）直肠指检（三）实验室检查90% wbc （10-20） 109/L全血常规临床检查：白细胞系列红细胞系列血小板系列五、诊断 腹痛（特别是转移性右下腹疼痛）腹膜刺激征血象排外诊断六、鉴别诊断：这是急性阑尾炎脊髓，也是急性阑尾炎最敏感和核心问题，用什么话来评价它的重要性也不过分。（一）外科：1、胃十二指肠溃疡穿孔：90%有溃疡病史扩散性腹痛（急性胰腺炎束带状腹痛）；腹膜刺激症、板状腹、压痛点原发部位最明显；7080%膈下游离气体（气体量50ml，胆囊、阑尾无）；肝浊音界减小。腹穿。2、右输

6、尿管下段结石腹痛后血尿；腹痛常伴会明，大腿内侧放射痛血尿:镜下血尿(HP3) 肉眼血尿(1ml/1L)沿输尿管径路有轻压痛；尿常规:Rbcwbc；KuB+I.V.P ： 90%（+）。（三）妇产科疾病1、宫外孕：有停经史(6-8w)及阴道流血史；常有急性失血症和腹腔内出血的体征；出血性腹膜炎特点:压痛及肌张不明显:反跳痛明显；诊断性腹腔穿刺：不凝固血（why?）；-HCG（+）；妇检、宫颈举痛。2、卵巢滤泡破裂及黄体破裂青年妇女；多发生在两次月经之间(上一次月经后12-14天)；急性失血症和腹腔内出血的体征。（三）儿科-急性肠系膜淋巴结炎1、多见于儿童；2、常有呼吸道病史或消化道病史；3、发热

7、及呕吐是主要症状；4、压痛部位随体位变化而变化。（四）内科-急性胃肠炎1、有饮食不洁史；2、消化道症状为主（上呕、下泻）；3、无腹膜刺激征；4、大便常规。六、治疗：急性阑尾炎一但确诊，应早期进行阑尾切除术。第二节 慢性阑尾炎（chronic appendicitis）1、90%由急性转来 10%开始即慢性2、经常有右下腹疼痛；3、右下腹阑尾部位固定压痛；4、X线钡灌肠检查，重要一辅助检查。第三节 特殊类型阑尾炎一、新生儿阑尾炎1、新生儿阑尾炎呈漏斗状，不容易发生淋巴滤泡增生或粪石梗阻，故新生儿阑尾炎很少见。2、不能提供病史，穿孔率高达80%。3、早期治疗（手术）二、小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，患儿也不能清楚地提供病史。1、病情快、重、早期即出现高热、呕吐等症状；2、右下腹体征不明显、不典型、但有局部压痛和肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征。3、穿孔率并发症和死亡率较高。三、妊娠期急性阑尾炎1、阑尾移位（右上腹移位）；2、大网膜包果不