外科学课件-创伤总论

1、创伤总论LOGO创伤的基本概念创伤：由机械性致伤因子造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。包括：机械损伤、冻伤、烧伤等。创伤的分类按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤、火器伤、冲击伤等按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等。按伤后皮肤粘膜完整性：开放损伤、闭合损伤。按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸循环 意识等重要功能碍为重伤。（胸内、颅内、腹内）创伤的病理创伤性炎症： 伤后数小时出现， 主要表为 局部充血、水肿、炎性渗出。若无感 染，异物，则35天消退。炎症作用： 1）中性粒细胞可吞噬和消灭细菌 2）巨噬细胞可清除坏死组织 3）渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支

2、架 作用 4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养创伤组织修复的基本过程1）炎性反应：伤后3-5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。2）细胞增生：伤后24-48小时，血管内皮增生，成纤维细胞、内皮细胞、新生的血管等共同构建肉芽组织，上皮细胞、软骨细胞、骨细胞等恢复连续性。3）组织塑性：满足生理需要的调整。创伤的愈合类型一期愈合对和好、瘢痕少，以原来细胞修复，功能恢复好。 二期愈合对和差、瘢痕多，纤维组织修复，功能差。影响创伤修复的因素1.感染 2. 血运差 3.低蛋白血症4.慢性疾病：糖尿病，尿毒症，肝硬化5.异物残留或清创不彻底6.局

3、部制动不够7.药物影响：激素开放性创伤清洁伤口 此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。沾染伤口 指被细菌沾染的伤口，开放性创伤6-8h内，清创术。感染性伤口 最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。 软组织清创术步骤：清洗去污 清理伤口 缝合伤口注意事项：认真清洗消毒尽量清除异物、失活组织，保留重要血管、 神经、肌腱伤口内彻底止血按层缝合，不留死腔伤口内抗菌素的应用伤口换药方法：无菌原则 放置引流感染创面处理观察肉芽组织烧伤定义：由热力所引起的组织损伤。病理生理：早期：低血容量性休克（24-

4、48h)晚期：感染性休克（3-7d/2-3w/4W)面积的估算表119 人体表面积估计的中国九分法九分法：头颈9；双上肢各占9；躯干前后（各占13）及会阴部（1）占39；臀部及双下肢占591（图149）。 手掌法：五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1。深度的判断度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。度烧伤：又称水疱性烧伤。 浅度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染814天愈合

5、。愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。深度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。 烧伤程度轻度烧伤总面积9以下的度烧伤中度烧伤总面积1029，或度烧伤面积10以下。重度烧伤

6、总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重烧伤总面积50以上，度20以上。局部烧伤的治疗度烧伤无需特殊处理。 浅度烧伤采用包扎疗法。 深烧伤，取暴露疗法，外涂510磺胺嘧啶银洗必太糊剂 。度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。 深度创面的处理方法 ：早期切痂 、削痂 、自然脱痂 、剥痂 、自体筛状植皮 、网状植皮 、自体小片植皮 全身治疗早期快速扩容：按照面积和深度计算补液量、晶体和胶体的比例合适中晚期抗感染和增强抵抗力开放性创伤清洁伤口 此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。沾染伤

7、口 指被细菌沾染的伤口，开放性创伤6-8h内，清创术。感染性伤口 最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。 颅脑损伤头皮损伤： 皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。颅盖骨骨折：颅底骨骨折： 三个颅窝骨折的鉴别、X线诊断无用，治疗要点脑损伤颅脑损伤的机制：加速损伤、减速损伤、挥鞭样损伤、旋转性损伤。常见损伤脑震荡脑挫裂伤硬膜外血肿脑震荡功能性网状结构受损意识障碍30分钟逆行性遗忘植物神经功能紊乱神经系统无阳性体征、脑脊液无红细胞（区别脑挫伤）保守治疗、预后好脑挫裂伤区域脑组织的实质性损害意识障碍30分钟，可以一直不苏醒局灶性

8、症状和体征生命体征的改变头痛与呕吐非手术治疗、手术治疗。预后差原发性脑干损伤并存与弥漫性脑损伤意识障碍时间长症状和体征伤后即刻出现（区别与脑疝）中脑受损：意识障碍明显桥脑受损：双侧瞳孔极度缩小、眼球凝视延髓：呼吸循环功能紊乱硬膜外血肿中央清醒期的意识障碍（80）颅内高压进展快神经定位体征（可复）CT检查双凸型高密度影胸部损伤肋骨骨折：多见4-7肋骨挤压和直接施压两种损伤机制病理生理：并发征血胸、气胸；反常呼吸；纵隔扑动；感染（坠积性）。间接性压痛治疗：止痛、固定（包扎固定和牵引固定）、防止感染。对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸

9、与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时,然后进行肋骨牵引固定。闭合性气胸肋骨骨折并发。胸壁无损伤，由于肺部损伤所致气胸 。胸腔内压力小于大气压小于30%症状不明显、大于30影响呼吸和循环。体征的表现治疗：30%胸腔穿刺或胸腔闭式引流,每次抽气不超过1L.开放性气胸胸壁有损伤，并与胸腔相通，空气自由进出 胸腔内压力等于大气压症状情况决定于伤口的大小。开放性气胸。患侧胸膜压力与大气功压相等，而健侧吸气时负压增大，呼气时减小，使纵隔

10、随着呼吸而左右摆动称为纵隔摆动。可引起反射性胸膜肺休克。症状和体征更为严重。开放式气胸变为闭合式气胸，胸腔闭式引流。张力性气胸破口组织起活瓣作用，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高。胸腔内压力大于大气压可以有皮下气肿由张力性气胸变成小的开放式气胸，闭式引流。血胸血的来源病理生理：低血容量性休克、压迫影响呼吸和循环、纤维胸、脓胸。1000ml大量血胸：相应的症状穿刺抽出不凝固血进行性出血的诊断：休克现象补液后血压不回升动态血常规下降穿刺因凝固血，抽不出200ml3小时血胸的治疗非进行性出血：保守、穿刺。进行出血：抗休克后积极手术治疗纤维胸：尽早手术治疗插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋

11、间，或腋前线第45肋间。在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶的水面下12cm，使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下骨折定义：骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。 病因：1直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。2间接暴力 骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。挤压作用、折断作用、扭转作用、肌肉

12、收缩。 诱因病理性骨折：与疾病的关系 全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折。全身性疾病 如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等。局部骨质病变 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。积劳性劳损 ：第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下13的疲劳骨折。年龄：儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。分类依据骨折是否和外界相通 依据骨折的程度分类 依据骨折的形态分类 依据解剖部位来分类 依据骨折前骨组织是否正常分类 依据骨折稳定程度分类 依据骨折后的时间分类 骨折的修复 血肿机化期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑

13、型期 影响骨折愈合因素 年龄新生儿一般34周即坚固愈合，成人则需三个月左右。全身健康情况病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。局部因素引起骨折的原因 骨折的类型 嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。骨折部的血运情况此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下13骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差（图37）。软组织损伤的程度 火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。感染 开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。软组织的嵌入两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。临床特点：（1）畸形长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现