高血压病防治新进展课件

1、 高血压病防治新概念解放军总医院心内科 智 光简 介自1997年预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC VI)公布后，已有许多大型临床试验结果发表。起草JNC 7基于以下4个原因： 近年发表了新的高血压观察和临床试验结果； 临床医生需要新的简明的工作指南； 简化高血压分类； 原有的JNC报告获益不大。WHO/ISH的定义和血压水平分类 类 别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 最 佳 120 80 正 常 120-129 80-84正常高值 130-139 85-89高血压 1级（轻） 140-159 90-99 2级（中） 150-179 100-109 3级（重）

2、 180 110单纯收缩期高血压 140 50%估计高血压I期(SBP140-159mmHg 和/或 DBP90-99mmHg) 治疗11名病人可防止1名死亡，在合并CVD或靶器官损害时， 治疗9名病人可防止1名死亡。心血管病的主要危险因素高血压吸烟肥胖 (体重指数30Kg/m2 )体力活动减少血脂代谢异常糖尿病微蛋白尿或肾功能减退(GFR60ml/min)年龄(男性55，女性65)早发心血管病家族史(男55，女65以下发病)导致高血压的主要原因睡眠呼吸困难综合征药物所致或与药物有关的高血压慢性肾病原发性醛固酮增多症肾血管病变长期皮质激素治疗和柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺病

3、变高血压病人的生活调整调整方式 建 议 降压效果(收缩压)减轻体重保持正常体重(BMI= 18.5-24.9)5-20mmHg/10Kg(减轻体重)饮食控制多吃水果，蔬菜低脂包括总脂和胞和脂肪酸8-14mmHg低钠盐每天不超过6克氯化钠(Na 100mmol/d)2-8mmHg体力活动参加有氧运动，每天至少快走路30min,每周至少5天4-9mmHg控制饮酒男性每天不超过30ml 乙醇，(1瓶Beer, 半瓶葡萄酒)， 女性，体重轻者减半 2-4mmHg为降低所有心血管病危险因素，必须戒烟高血压病诊治流程图 生活调整不能达到目标血压(140/90),糖尿病或肾病(160 or DBP100多数

4、需同时用2种药物，通常噻嗪类加ACEI，BB，ARB或CCB治疗心血管病药物必要时加用各种抗高血压药(利尿剂或ACEI，BB，ARB或CCB 仍不能达到目标血压 调整用药剂量 或加用非同类降压药 或请高血压专家会诊 降压药的选择降压药的有益作用：噻嗪类利尿剂可延缓骨质疏松症的脱钙。BBs 可用于治疗房性心动过速，房颤，偏头痛，甲亢或围手术期高血压。CCBs 可用于雷诺氏综合征，或某些心律失常；-阻滞剂对前列腺炎有效。降压药的选择降压药可能的不良作用：噻嗪类利尿剂应慎用于痛风或有低钠血症的病人。BBs不能用于哮喘，气道梗阻病人，II-III传导阻滞病人。. ACEIs 和 ARBs不能用于孕妇或

5、可能怀孕的妇女。 ACEIs不能用于血管水肿的病人。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂不可用于高血钾( 5.0 mEq/L) 国外的复方制剂 导致难治性高血压的原因血压测量方法不正确容量负荷过重，假性耐受 钠摄入过多，肾病导致水储留，利尿剂使用不当药物及其它原因所致 未坚持服药，用药剂量不当，药物组合不适当； 使用非固醇类抗炎药，环氧化酶抑制剂； 可卡因，氨茶碱，违禁药物 拟交感药，口服避孕药，肾上腺皮质醇， 环胞霉素，促红细胞生成素，甘草制剂伴随情况 肥胖 酗酒对有合并症的高血压病人的特殊对策同时患有缺血性心脏病者： 缺血性心脏病是高血压病最常见的靶器官损害; 同时有高血压和稳定型心绞痛的病人，首选B

6、B或者长效CCB； 有急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛或心肌梗死)的高血压病人应先用BB和ACEI或醛固酮拮抗剂， 同时应给予降脂治疗和阿斯匹林。对有合并症的高血压病人的特殊对策同时有糖尿病和高血压： 对有糖尿病的高血压病人通常需作2种以上降压药才能达到目标血压(1.5 mg/dL 男性 或 1.3 mg/dL 女性)； 2、 蛋白尿(300 mg/日或 200 mg (尿蛋白)/mg(肌酐) 治疗的目标是延缓肾功能恶化和降低心脑血管病的发生率。 这些病人大多数都有高血压，通常需要3种以上药物才能达到治疗目标(30 kg/m2) 是发生高血压和心脑血管病的重要危险因素 代谢异常综合征的界定(Th

7、e Adult Treatment Panel III guideline) 有以下三项以上者： 腹型肥胖 (腰围男性 40 inches 35 inches 女性), 糖耐量异常(空腹血糖 110 mg/dL), 血压 130/85 mmHg, 高甘油三脂 (150mg/dL), 或 低HDL (男性 40 mg/dL， 女性50 mg/dL) 必须进行积极的生活调整，加上必要的药物治疗有其它特殊情况的高血压病人的对策左室肥厚 左室肥厚是增加心血管病危险的独立因素. 减肥，除直接血管扩张药(肼苯哒嗪)外所有降压药物治疗等均可能逆转左室肥厚。外周动脉病变 (Peripheral arteria

8、l disease PAD) PAD与缺血性心脏病具有同样的危险性。所有抗高血压药物均可用于这类病人。同时应积极处理其它危险因素，应加用阿斯匹林。有其它特殊情况的高血压病人的对策老年人高血压 65岁以上老年人2/3以上有高血压病，而在这一年龄段病人的血压控制率最低。 对这类老年人高血压的治疗，包括单纯性收缩性高血压，治疗原则与一般高血压相同，对少数病人初始剂量不宜过大，但大多数病人仍需要给予标准剂量和多种药物治疗才能达到适当目标血压。有其它特殊情况的高血压病人的对策体位性低血压： 站立时收缩压下降大于10mmHg,同时伴有眩晕，晕厥者应考虑为体位性低血压， 常见于老年人收缩期高血压，糖尿病病人

9、，或服用降压药，利尿剂和各种血管扩张药及镇静药。 对这类病人应监测立位血压，防止血容量过低，切忌过快增加降压药剂量。有其它特殊情况的高血压病人的对策痴呆： 高血压病人常伴有痴呆和认知障碍，有效的降压治疗可延缓认知障碍的发展。妇女高血压： 口服避孕药能导致血压增高，用药时间越长，高血压的发生率越高。因此，妇女服用避孕药应定期监测血压。如出现高血压应考虑改用其它避孕措施。与之相反，绝经期妇女雌激素替代治疗一般不发生高血压。儿童和青少年高血压儿童和青少年测定血压值应根据年龄身高和性别进行校正，以高于成人值的95%作为高血压标准。应注意排除继发性高血压，如肾脏病或先天性大血管病等。生活方式调整极为重要

10、，若仍不能控制血压则应加用降压药，药物选择与成人相似，最初剂量不宜过大，应仔细调整用药剂量。ACDI和ARB不可用于年青妇女。没有并发症的青少年高血压病人仍可能加体育活动，长期体育活动有助于降血压。高血压危象(Crises) 高血压急症(Emergencies ) 系指必须立即控制血压(不一定要降至正常)以防止或遏制靶器官损害，如出现高血压脑病，脑出血，不稳定型心绞痛，急性心肌梗死，急性左心衰伴有肺水肿，主动脉夹层，子痫； 静脉降压治疗在数分钟至2小时内一般要求血压下降不超过25%，而在2-6小时内降至 160/100mmHg。 应注意血压下降不宜过快，以防止造成肾、脑和心肌急性缺血。不主张舌

11、下含服快速钙拮抗剂(心痛定)。 15-30min监测血压一次。如仍高于180/120mmHg,则需给予长效口服降压药。高血压危象(Crises)高血压亚急症(Urgencies) 系指可以在数小时内控制血压，只有单纯血压增高，没有新的或进行性加重靶器官损害的症状，能常不需要急诊静脉用药。 可给予口服起效相对较快的降压药。如攀利尿剂，BB. ACEI, 或 CCA等。JNC-7的主要新观点50岁以上，收缩压高于140mmHg，比舒张压增高具有更高的心血管病危险性。血压在115 /75mmHg以上每增加20/10mmHg,(至 185/115mmHg)心血管病危险性增加一倍；收缩压120-139m

12、mHg，舒张压80-89mmHg，应认为是前期高血压病，应指导病人进行健康生活训练，以预防高血压病。噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症的高血压病人，可单独应用，也可与其它抗高血压药联合应用。如具有明显的危险因素应同时应用ACEI，ARB，BB或CCB。多数高血压病人需要2种以上抗高血压药才能达到目标血压水平(55岁 3 妇女年龄65岁 4 吸烟 5 脂质异常 总胆固醇 6.5mmol/L（250mg/dl） 或LDL 4.0mmol/L（155mg/dl） 或HDL 男1.0mmol/L（40mg/dL） 女1.2mmol/L（48mg/dL） 6 早发性心血管病（男55岁，女65岁）家族史

13、7 腹式肥胖（男：腹围102cm40英寸， 女：88cm35英寸） 8 C反应性蛋白1mg/dL 绝对危险分层很高/高： 立即开始药物治疗 中度： 监察血压和其他危险因子至少3个月 SBP140或DBP90mmHg： 开始药物治疗 SBP140或DBP90mmHg：继续监察 低： 监察血压及其他危险因子3-12个月 SBP140或DBP90mmHg： 考虑药物治疗，征求病人的意见 SBP140或DBP90mmHg：继续监察 为了量化预后，进行危险分层 危险因子正常血压正常高限1级高血压2级高血压3级高血压没有危险因子平均平均低中高1-2个危险因子低低中中很高3个危险因子，TOD、DM中高高高很

14、高ACC高很高很高很高很高ACC=同时兼有的临床情况；TOD=靶器官损伤 低添加危险、中度添加危险、高添加危险、很高添加危险是根据弗明汉的标准，分别把10年绝对心血管病危险量化为添加危险30%，或按SCORE（System Coronary risk Evaluation）分别量化为致命性心血管病绝对危险分别为8%。 几种主要抗高血压药物类型的适应征 药物 宜用于下述情况-利尿剂（噻嗪类） CHF、老人、ISH、高血压黑人利尿剂（袢利尿剂） 肾功能不良；CHF孕妇、快速性心律失常利尿剂(抗醛固酮) CHF、心肌梗死后阻滞剂 心绞痛、心梗后、外周血管病、 颈动脉粥样硬化、孕妇CCBs（双氢吡啶）

15、 老人、ISH、心绞痛、外周血管病、 颈动脉粥样硬化、孕妇CCB（异搏定、diltiazem） 心绞痛、颈动脉粥样硬化、 室上性快速性心律失常ACE抑制剂 CHF、左室功能低下、心梗后、 非糖尿性肾病、1型糖尿病性肾病、蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病、糖尿病性微蛋白尿、 蛋白尿、 左室肥大、ACE-I咳嗽-阻滞剂 高脂,良性前列性增生联合治疗 欧洲指南与JNC 7不同，它认为： 若需合并用2种药物方能降压达标，强调某一类型的药物较宜用作“一线治疗”可能已过时。 指南建议，考虑到基线血压水平以及病人有无并发症，开始治疗时可以用一种药足量或合用二种药物而剂量较小。 有效且耐受良好的合并治疗有：1 利尿剂和阻滞剂 2 利尿剂和ACE-I或ARB 3 CCB（双氢吡啶）和阻滞剂 4 CCB和ACE-I或ARB 5 CCB和利尿剂 6 阻滞剂和阻滞剂 7 需要时亦可用其他合并治疗（即中枢作用药物，包括-受体阻滞剂和imidazoline-I2受体调控制或ACE-I或ARBs） 不