-全髋置换课件

1、人工髋关节置换术疾病查房张巧英 病史介绍：患者，女，陈月桂，73岁，2015年5月11因右髋疼痛行走不利10年余，门诊拟“右侧股骨头坏死”收住入院。测生命体征平稳。既往史：2007年8月在我科行左髋关节置换术，术后恢复良好，有胃溃疡病史多年，目前口服莫沙比利片，兰索拉唑胶囊治疗，有高血压病史2年余，不规则服用吲达帕胺片控制血压，未监测血压。专科检查：神志清，精神可 ，右下肢短缩畸形约2cm，右髋部疼痛，局部压痛（+），右髋关节屈曲约50、外展约20、内收受限、后伸受限，内旋、外旋活动受限，4字试验（+），右膝关节活动正常，右下肢肌肉萎缩，末梢血液循环可。术前辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-

2、T改变。B超示：胆囊壁胆固醇结晶。骨密度示：骨质疏松。血管B超示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。血常规示：血红蛋白100g/L血沉示：30mm/h，D-二聚体1400ug/L，乙肝三系示：表面抗体、核心抗体阳性。电解质示：钾3.4mmoL/L,DX示：1、T12、L1椎体楔形变，2、右股骨头无菌性坏死伴右髋关节退行性变。左髋关节置换术后改变。3、腰椎退行性改变。肺功能测定示：1、舒张前为轻度限制性通气功能障碍2、支气管舒张试验阴性3、弥散功能中度减退。5-16术后第一天，血压低45/95医嘱予以叶酸片、多糖铁口服补血、羟乙基淀粉氯化钠补液，输O型红细胞1单位，输血前地塞米

3、松5mg静推，体温晨7：00 38.1，中午12：00 38.8自觉无明显不适，继续观察，逐渐降至正常.复查血常规示：血红蛋白57g/L，红细胞计数2.05*10 12/L，中性79.9，生化示：总蛋白49g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白114mg/L，氯111mmoL/L，钙1.78mmoL/L，超敏C反应蛋白40.54mg/L,D-二聚体21840ug/L。指导患肢肌肉收缩和踝关节屈伸运动，抬臀练习。5-17：拔除静脉镇痛泵，改一级护理，停头孢呋辛，氯膦酸二钠。血常规示：血红蛋白54g/L，红细胞计数1.93*10 12/L，中性82.8，淋巴8.3红细胞压积17.8，血小板95*10

4、9/L。体温38.15-18医嘱予以输O型红细胞1单位，血常规示：血红蛋白60g/L，红细胞计数2.10*10 12/L，中性84.9，淋巴8.8，红细胞压积19.2，急诊电解质示：钠132.4mmoL/L，医嘱予以补钠3g。体温37.55-19遵医嘱停奥美拉唑，予以七叶皂苷钠消肿治疗.体温正常。5-20：遵医嘱改二级护理，停心电监护，继续吸氧，D-二聚体+凝血功能常规检查：活化部分凝血活酶时间39.40S，纤维蛋白原5.35g/L，D-二聚体12000ug/L，血常规示：血红蛋白66g/L，红细胞计数2.33*10 12/L，中性72.2，淋巴19.6，红细胞压积21.5，电解质全套示：钙1

5、.95mmoL/L。体温正常。5-21：患者解柏油样便1次，量约70g，予以送检，大便常规阴性。5-22：遵医嘱停七叶皂苷钠，予以VC，肌苷营养治疗。体温38.6，自觉无明显不适，物理降温，降至38.3，肝功能示：总蛋白58.0g/L，白蛋白28.0g/L，尿酸108umoL/L,钙1.91mmoL/L,血沉130mm/h,D-二聚体8720ug/L，血常规示：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.45*10 12/L，中性81.6，淋巴9.9，红细胞压积21.5，超敏C反应蛋白43.3mg/L,。5-25患者不慎拔除右侧深静脉导管，导管完整，无出血，予以透明敷贴按压保护。5-28血常规示：血红蛋

6、白69g/L，红细胞计数2.52*10 12/L，中性78.9，淋巴13.8，血小板471*10 9/l，超敏C反应蛋白62.8mg/L,。生化示：白蛋白29.0g/L，白球比值0.83，前白蛋白114mg/L，总胆汁酸10.2umoL/L，血沉141mm/h,纤维蛋白原6.87g/L，D-二聚体6560ug/L。5-31遵医嘱停皮肤牵引。6-2 CR示：右髋关节置换术后改变，人造股骨颈下缘可疑密度影。医嘱予以白蛋白、18AA营养治疗。6-5血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.76*10 12/L，淋巴18.6，血小板391*10 9/l,生化示：白蛋白35g/L，白球比值1.09，前

7、白蛋白123mg/L， D-二聚体+凝血功能常规检查：活化部分凝血活酶时间37.40S，纤维蛋白5.40g/L，D-二聚体5040ug/L，血沉113mm/h。6-6停白蛋白。现患者精神可，持续双鼻塞吸氧2L/分下，呼吸调匀，右大腿切口敷料干洁,切口疼痛2-3分，右下肢置外展中立位，右足背动脉搏动可触及，肢端血供佳，足趾感觉，运动可，留置导尿畅，尿色清，量正常，受压处皮肤完整，腹软，无腹胀、腹痛。继续加强右下肢肌肉舒缩功能锻炼。髋关节是人体最大的负重关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成。基本构成髋 关 节全髋关节置换须将部分髋臼、股骨头、颈和一部分髓腔骨质去除。人工股骨头置换术保留患者的

8、髋臼部分，缩短了手术时间，减少了手术创伤。适合于年龄较大，一般情况较差，但髋臼形态仍正常，软骨面仍完整的病人。常用于高龄病人的股骨颈头下型骨折。表面置换则仅去除部分股骨头，保留了大部分骨质，为病人的再次翻修手术留下了极大的余地，尤其适合年轻病人。人工髋关节置换类型 手 术 过 程搬运方法：搬动患者时需将整个患髋托起，需一人牵拉患肢术后体位术后护理1、一般护理：腰硬联合麻醉术后护理常规，观察生命体征，鼓励患者深呼吸及咳嗽动作，必要时雾化吸入Bid，防止肺部并发症的发生；观察引流液的颜色、性质和量，防止管道脱落、扭曲，确保引流通畅；术后2448小时引流量50ml可拔管。 2 、体位护理术后平卧6小

9、时，两腿之间用梯形枕固定。患肢保持外展1530中立位。6小时后每2小时协助翻身一次， 向健侧卧位，侧卧时两膝之间垫软枕,以维持患肢外展，防止患侧髋关节处于伸直内收内旋位。造成髋关节脱位。，术后护理拔除引流管取半卧位，但髋关节屈曲不超过90。术后第三天至一周，患髋肿胀消退后即可扶拐或借助助行器下床活动。3 、患肢康复护理麻醉过后可鼓励患者行患肢股四头肌等长舒缩锻炼及踝关节屈伸训练，适当增加膝、髋关节屈伸活动度，促进血液循环，防止下肢静脉血栓的形成，早期嘱其不宜过度下蹲(屈膝曲髋90)跷二郎腿等，防止髋关节脱位。下肢本体感觉和步态训练时建议使用助行器。行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动助行器。上

10、楼梯时，健肢在前，下楼梯时，患肢先行 。护理计划术后护理问题P1：潜在并发症 有休克发生可能 与出血或血容量减少有关P2：舒适的改变 与术后体位有关P3：疼痛 与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。P4: 生活自理能力下降 与手术创伤有关P5：便秘：与长期卧床有关P6 ：有深静脉血栓形成、关节脱位的可能P7：有皮肤完整性受损的危险 P1、潜在并发症-术后休克1、密切观察生命体征变化，发现异常及时通知医生；2、观察切口敷料情况；3、保持引流管通畅，详细记录引流液的量、颜色，严格无菌操作；4、术后监测每小时尿量，并记录；5、遵医嘱保持静脉通路开放，输血、补液治疗。 P2舒适的改变1、平卧位时，患肢置

11、外展中立位，两下肢之间放置梯形枕，以防内收后髋关节向外脱位；2、每天进行皮肤护理，每1-2小时翻身抬臀，保持全身皮肤清洁干燥；P3疼痛1 、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施； 2 、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等； 3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单， 鼓励病人表达疼痛感受，指导陪客与其聊天分散注意力；4、遵医嘱给予静脉止痛泵，观察药物疗效及副作用。 P4生活自理能力下降1、协助完成各项生活护理；2、关心体贴病人，帮助解决实际困难；3、陪人一名。 P5便秘便秘：与长期卧床活动量减少有关1

12、、嘱进食容易消化，富含纤维的水果蔬菜2、多饮水，每天1500-1800ML。3、腹部自我保健按摩，点按神阙，气海、关元等穴4、苁蓉通便、酚酞口服，开塞露外用，灌肠等5、鼓励床上功能锻炼，促进肠蠕动。P6有深静脉血栓形成、关节脱位的可能1、麻醉清醒后就可行足背伸跖屈与股四头肌舒缩锻炼，20次为一组动作，每天2-3组；2、遵医嘱用抗血栓药物；3、正确方法搬运患肢，患肢保持外展中立位，双下肢之间梯形枕固定；4、放置便盆时应注意保护髋关节防止外旋和内收等动作；5、3个月内避免患侧卧位，禁止患肢过度内旋、屈髋90，不宜盘腿、侧卧、坐矮凳子，不要跷二郎腿，防髋关节过度内收前屈 注意“六不要”不向患侧侧卧不

13、下蹲不侧身弯腰或过度向前弯腰不坐矮的凳子或软沙发不跷二郎腿不盘腿六不要利伐沙班片【适应症】 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。 【规格】 10mg 【用法用量】 推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后610小时之间进行。 治疗疗程长短依据每个患者发生静脉血栓栓塞事件的风险而定，即由患者所接受的骨科手术类型而定。 对于接受髋关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药5周。 对于接受膝关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药2周。 如果发生漏服一次用药，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每天服药一次。 患者可以在进餐时服用

14、利伐沙班，也可以单独服用。 【不良反应】 大约3.3%和1%的患者发生了出血和贫血。其它常见不良反应包括恶心、GGT升高和转氨酶升高。 由于其药理学作用方式，利伐沙班可能会引起一些组织或器官的隐性或显性出血风险升高，可能导致出血后贫血。由于出血部位、程度或范围不同，出血的体征、症状和严重程度(包括可能的致死性结果)将有所差异。出血风险在特定患者群中可能升高，例如没有控制的重度动脉高血压患者和/或合并使用其它影响止血作用的药物的患者。 出血性并发症可能表现为虚弱、无力、苍白、头晕.或原因不明的肿胀。因此，在评估使用抗凝药的患者时，应考虑出血可能性。【禁忌】利伐沙班禁用于下述患者： 1、对利伐沙班

15、或片剂中任何辅料过敏的患者。 2、有临床明显活动性出血的患者。 3、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。 4、孕妇及哺乳期妇女。【注意事项】出血风险 ,治疗开始后，密切监测，观察是否有出血并发症征象。可以通过定期对患者进行体格检查，对外科伤口引流液进行密切观察以及定期测定血红蛋白来实现。 对于任何不明原因的血红蛋白或血压降低都应寻找出血部位。肾损害 ,重度肾损害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。不建议将利伐沙班用于肌酐清除率15mL/min的患者。肌酐清除率为15-29mL/min的患者应慎用利伐沙班。 当合并使用可以升高利伐沙班

16、血药浓度的其它药物时，中度肾损害(肌酐清除率30-49mL/min)患者应该慎用利伐沙班。 肝损害 在中度肝损害(Child Pugh B类)的肝硬化患者中，利伐沙班血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。【儿童用药】由于缺乏安全性和疗效方面的数据，不推荐将利伐沙班用于18岁以下的青少年或儿童。【老年用药】对老年患者(65岁)无需调整剂量。1、深静脉血栓的观察要点2、脱位的观察要点1、深静脉血栓为常见的并发症，观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色，温度及有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，还要观察皮肤黏膜的出血情况。2、脱位应观察双下肢是否等长，肢体有无内旋或外旋，局部有无

17、疼痛或异物脱出感。P7有皮肤受损的危险1、预防褥疮 保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭； 2 、病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激； 3、每1-2小时翻身抬臀，避免受压，加强巡视病房。 1、早期（术后1-7天）：术后患肢保持外展1015中立位，穿“丁”字鞋，行足背伸跖屈与股四头肌等长收缩运动，20次为一组动作，每天2-3组。 2、中期(术后8-14天)（1）继续按早期功能锻炼方法练习。（2）右侧仰卧屈髋屈膝远动，一手托膝，一手托足跟，在不引起异常情况下屈髋，禁止髋关节内收内旋。（3）卧位到坐位运动，双手支撑坐起利用双手将右腿自然垂于床边，每天2-3次，左侧不负重。（4）坐位到站位点地训练;患者先在床上坐起，没有头晕症状后，在床边坐下，双手把持床沿，先后将肢体下垂，逐渐下床。没有头晕心慌等症状后再开始床边双拐站立10秒，每天1-2次尽量左下肢不负重功能锻炼5）扶拐站立练习行走.行走时应扶双拐练习不负重行走。有人在旁边保护，每次20秒，每天1-2次，术后1周后右腿可负重左腿三月后可负重。3、后期(术后第3周-3个月)：（1）继续按中期功能锻炼方法练习，并逐渐增加练习的 时间和频率。（2）弃拐时间因人而异。功能锻炼侧卧时靠垫的放