环状混合痔手术治疗进展

1、环状混合痔手术治疗进展【关键词】环状混合痔手术混合痔是指痔位于齿状线上下,外表同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。假设混合痔围绕直肠肛管一周,即称为环状混合痔，是痔疮开展的最后阶段,国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一1，最终需手术治疗。手术目的是一期彻底治愈痔疾,同时又能缩短治愈时间,最大限度地保护肛门功能。现将近年来手术治疗环状混合痔的研究进展介绍如下。1痔环切术2外剥内扎术3外剥内扎改进术3.1分段齿形结扎术1982年丁泽民采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔，此法采用放射状切口，使痔核下端别离及结扎顶点的连线均呈曲线，不在同一程度面上，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，由于保存了肛管皮桥

2、、黏膜桥，进展了齿形别离结扎，这对防止肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用6，但不能很好地解决术后疼痛、水肿、出血及皮赘形成。3.2分段切除结扎术分段切除结扎术是目前治疗混合痔和环状混合痔的常用方法之一，有的术式加做内括约肌局部切断术，以防止肛管狭窄，有的术式做了局部缝合。如陈克金7采用改进式分段外剥内扎术治疗重度环状混合痔。邓正明8以改进环状混合痔术式治疗混合痔，结合外剥内扎术及齿状分段结扎术的特点而成，并连续缝合。王民基9采用保存齿状线及皮瓣矫正术治疗环状混合痔。随后蔡巧英等10采用痔结扎切除结合肛门成形术治疗环状混合痔，此方法在痔结扎切除的根底上结合肛门成形术，与单纯痔结扎切除

3、术相比，进一步切除肛缘多余的皮赘和内痔黏膜，较单纯痔结扎切除术治疗更彻底，但由于对皮桥下较明显的痔核未行皮下潜行剥离，仍有水肿出现，创口常有肉芽长出，缝合处裂开，出现多余皮赘。3.3外剥内扎合皮桥整形缝合术外剥内扎合皮桥整形缝合术是目前常用的环状混合痔手术方式，其手术要点是在外剥内扎的根底上再在两个切口之间，行皮桥整形切开缝合，即于齿线下0.15行横形切断皮桥，去除皮桥下曲张之静脉团、结缔组织及切除冗长之皮赘，上下皮桥断端用1号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤平整11。本术式改进了传统的混合痔外剥内扎术，按自然分界在肛缘采用微小切口剥离切除外痔，结

4、扎较大内痔核，较小的内痔以消痔灵注射处理，保存足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ区上皮组织，可防止肛门狭窄的发生，术后肛门反射及控便功能恢复良好；肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，缝合切口皮肤时，使保存的皮肤黏膜桥紧贴创面、固定于内括约肌下缘，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合肛门整形的要求。既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。3.4翼形切缝结扎内注术翼形切缝结扎内注术由徐廷翰在外剥结扎内注术根底上，结合肛门整形术创制，其手术要点是查肛扩肛显露痔疮，用蚊式钳钳夹内痔，用化

5、痔易在痔核内作柱状扇形双层注射。然后将环状外痔以高突部为中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剥离曲张静脉丛，再将扁棱形切口两侧对合缝合，并用中弯于剥离外痔根部相应内痔下端钳夹并缝扎。该方法使切口呈翼形，加宽了肛管通道的直径，虽然多切口切除了肛周增生皮肤也不会造成肛门狭窄，较彻底地去除了病变组织，使肛门外形规整，又良好地保护了肛门的正常功能。但仍有肛门水肿、组织增生、伤口裂开的发生。4保存齿线术保存齿线术是针对内痔采用消痔灵注射，或内痔分段结扎，结扎下缘在齿线上0.5，不损及齿线。而对外痔的处理在彻底去除的同时尽量保存肛管皮肤，外痔切除上缘在齿线下0.5，采用切除缝合。如鲁兵等12采用保存齿状线

6、分段外切内注术治疗结缔组织型环状混合痔，葛华阶13采用内注外切保存齿线术治疗环状混合痔。此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保存肛垫和齿状线区，不损伤排便反射，肛门的完好性得到保存，最大限度减少并发症的出现。但齿线附近组织血液循环较差，易水肿形成新的皮赘。5保存肛垫术史仁杰等14采用保护肛垫悬吊缝合法治疗环状混合痔30例，并与30例采用分段齿形结扎切除法治疗的病例进展随机对照，结果与对照组相比，保护肛垫悬吊缝合法损伤孝痛苦轻、恢复快，术后并发症少、创面愈合快、无后遗症，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。肛管直肠测压说明，该法治疗后肛管直肠的抑制反射功能和肛门应激时

7、的自制功能均得到了改善。但病理性肥大、脱垂的肛垫未作处理易再次复发。6保存肛管上皮术保存肛管上皮术是日本学者高野正博在1989年根据肛垫下移学说提出的，术式要点是：外痔及内痔局部切得稍宽，而在肛管局部切得稍窄，整个切口略呈哑铃状，从而在较大程度上保存较多的肛管上皮；内痔局部切除不深，尽量保存较多的肛垫组织；切口两侧潜行别离既可剥离切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，防止切口缝合后引起肛门狭窄。该术式在很大程度上保存了肛管上皮和肛垫，根本维持肛门正常功能，符合人体的正常解剖和生理要求15。7吻合器痔上粘膜环切术irularstapler，PPHPPH是1993年意大利外科医生AntniLng16提出并报

8、道通过直肠下端黏膜以黏膜下层组织环形切除治疗、期脱垂性内痔的新方法，它是在痔的新概念和现行的痔的治疗原那么等理论指导下产生的治疗混合痔的一种新疗法，该技术运用改进的环形吻合器在痔核的顶端环形切除黏膜和黏膜下层，阻断血供，缩小痔体积，使痔核固定于直肠远端肠壁。随机、多中心的研究说明，PPH与传统痔手术相比具有术后疼痛轻，并发症少、恢复快等优点17。但PPH不能直接切除外痔。近期随访证实，PPH与传统痔手术相比并发症发生率和远期疗效并不具有优越性，术后尿潴留的发生率较传统痔手术明显升高，手术操作不当或术后感染可能导致直肠阴道瘘及肛门狭窄18。在随访超过6个月时，PPH有更高的复发率19。Brusian在一项多中心的研究中报道，PPH后11%的患者需要再手术20。林国强等21根据PPH原理采用肛垫悬吊术治疗环状混合痔，使肛垫及肛管黏膜上移，恢复其正常解剖位置及构造，但术后肛门坠胀比传统外剥内扎术多，且仍需肛外切口切除外痔。终上所述，环状混合痔是混合痔中比拟严重的一种类型,临床上也比拟常见,其手术治疗困难主要是因为病变范围广，肛管支架组织松弛断裂，肛门衬垫下移。切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症，切除过少又不能完全消除痔病症，存在如何保存肛垫和铲除病症的矛