心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一

1、胡大一北京大学人民医院心房颤动与脑卒中的挑战心房颤动的流行病学：美国Adults with AF (millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 2.Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.中国心房颤动患病

2、率 -年龄/性别分层年龄，岁Rate per 10030-3940-4950-5960-69Overall男性 (n=13358)女性 (n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79800.90.7胡大一，等. 中华内科杂志； 2004 P404049606950-59707980胡大一等。中华内科杂志，2003; 42: 157-1614.99.715.221.028.932.1心房颤动使缺血性卒中风险增加5倍Wolf et al, 1991随年龄增加房颤导致的脑卒中所占比增加Framingham Heart Study (n=5,070)1.52.

3、823.59.9p0.01Wolf et al, 1991房颤导致的卒中致残率更高7333581636163011Lin et al, 1996Framingham Heart Study房颤非房颤脑卒中后30天死亡率Framingham Heart StudyLin et al, 1996参数OR (95% CI)p房颤比非房颤1.84 (1.043.27)0.036吸烟比非吸烟1.87 (1.073.27)0.028冠心病比非冠心病1.74 (0.983.08)0.061Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke

4、 mortality房颤导致的卒中患者30天死亡率为非房颤患者2倍2%60% 38%房颤抗凝治疗不足：中国数据 1.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974 51% 5%44%一般人群 1因急性卒中住院 390% 房颤住院 210% 华法林无抗凝阿司匹林急诊房颤患者的抗凝现状-全球注册China10%抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者回顾性研究10090807060

5、504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%无抗栓治疗华法林阿司匹林CHADS2 1 (n=3944) CHADS2 1 (n=562)百分比指南依从性差的原因1. VKA实际应用中的困难监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差2. 医生对于抗栓获益风险的观点13VKA：低估获益,高估出血阿司匹林: 高估获益,低估出血3. 老年人抗凝的顾虑认知异常导致剂量依从性差摔倒危险增加 严重出血 (如颅内出血)4. 医生更加顾虑药物相关的出血1. Bungard et al, 2001; 2. Man-Son-Hing and Laupacis, 2003;

6、 3. Lip et al, 1996; 4. Gladstone et al, 2009如何改善房颤抗凝治疗的现状?危险评估分层：CHADS2规范使用华法林：目标INR2.0-3.0新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤系统管理：抗凝门诊和POCT监测指南推荐卒中危险分层：CHADS2 近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA StrokeGage BF. JAMA.2001: 286411112危险因素 积分华法林抗凝INR最佳范围INR 临床事件抗凝出血2.0 to 3.0治疗窗低强度的抗凝没有证据!PST 检测模式是抗凝患者的最佳选择患者自测与常规检测相比，T

7、TR更理想患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件TTR: INR 在目标区间的时间Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.抗凝治疗的系统管理抗凝门诊 患者手提式自我监测仪计算机辅助提高抗凝治疗

8、质量减少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52新型口服抗凝药物TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdrabiotaparinux RivaroxabanApixabanDarexabanEdoxabanBetrixabanDabigatranORALPARENTERALDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VI

9、IaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889非瓣膜病心房颤动抗凝的研究 诊断房颤合并卒中危险因素适合华法林?RELY: DabigatranROCKET: RivaroxabanARISTOTLE: ApixabanENGAGE: EdoxabanAVERROES:Apixaban否是特征RE-LYROCKETARISTOTLE例数18,11314,26418,201年龄(岁)727370男

10、性 (%)646065未用华法林 (%)503843CHADS2 score 3 (%)328730卒中、TIA史 (%)205520心肌梗死史 (%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病 (%)234025高血压 (%)799188TTR (%)6458663项非瓣膜心房颤动研究的比较新型抗凝药物与华法林比较的获益终点达吡加群150 110阿哌沙班卒中或系统栓塞( 非劣效)降低缺血卒中降低死亡降低严重出血增加胃肠出血()()()增加心肌梗死较少治疗中止Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Gr

11、anger C et al NEJM 2011降低出血卒中卒中或系统栓塞( 优效)利伐沙班华法林ApixabanDabigatranRivaroxaban新型抗凝药物费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换小 结心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。房颤导致的卒中致死和致残率高。现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动卒中的预防很不理想，华法林的应用比例较低，中国低于10%。抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2血管内皮炎症的独立危险因子 促进动脉粥样硬化（AS），是AS新的

12、危险因子 能够独立预测AS的风险 独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标心脑血管疾病是人类死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥样硬化寻找能够反应这种动态变化过程的介质尤为重要脂蛋白相关磷脂酶A2 （Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一种新的炎性反应标志物脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。又称血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。 分子量为45K Da 。 由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用 。动脉粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的浓度就能够反映动脉粥样斑块的炎症程度。临床意义检测血液中的Lp-PLA2,可有效了解动脉粥样硬化