综合三甲医院HIV感染者和艾滋病病人的内外科临床特点比较

1、 综合三甲医院HIV感染者和艾滋病病人的内外科临床特点比较分析殷亮 殷亮：硕士，江西省武警总队医院传染科；邮箱： 电话何丽蓉 通讯作者：何丽蓉，南昌大学第二附属医院呼吸科，邮编：330006。 康蘋 康蘋：南昌大学第二附属医院信息科。 【摘要】目的：总结综合三甲医院首次在内外科确诊HIVAIDS患者的临床特点，以提高综合医院临床医生对HIVAIDS患者的早期识别和诊治水平。方法：回顾性分析南昌大学第二附属医院首次确诊并有完整病历资料的150例HIVAIDS患者，其中内科102例，外科48例，对所有患者就诊科室构成、临床症状及内外科确诊时间,临床血常规检查中的白细胞计数

2、、红细胞计数、淋巴细胞绝对值计数及嗜酸性粒细胞计数进行比较分析。结果：HIV/AIDS患者就诊在三甲医院的科室分布多，在内科确诊为HIV/AIDS患者呼吸科为54例(36)、血液科为15例(10)、神经内科为13例(8.7)，消化科为9例（6%）等。HIV/AIDS就诊症状多样化，以发热60例（40%）为主，呼吸系统症状咳嗽52例（34.7%）、胸闷36例(24%)、气喘31例（20.7%）；皮肤黏膜损害皮疹5例（3.3%）、消化系统腹痛13例（8.7%）。外科系统患者多为无症状及手术筛查者，其中无症状9例（6%）及外科手术术前筛查26例（17.3%）。内科就诊患者淋巴细胞比例低,红细胞计数低

3、及确诊时间长，与外科就诊患者比较具有差异（p0.05)。结论:综合三甲医院HIV/AIDS患者就诊科室多，临床症状复杂，多样，内科就诊患者多为AIDS期，且确诊时间较外科时间长，需加强内科就诊患者HIV筛查。 【关键词】HIV；获得性免疫缺陷综合征；PITC策略； The comparative analysis of clinical charateristics in the general hospital of people living with HIV and AIDS patientsYIN Liang ,HE Li-rong,KANG Pin.Jiangxi province

4、armed police corps hospital infection branch， email:. Corresponding author:Department of Respiratory Medicine,the second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 33006,China. 【 Abstract 】Objective: To summarize the general hospital physicians and diagnose the clinical features of patients

5、 with HIV/AIDS, in order to improve the clinical doctorss level of early recognition and diagnosis of HIV/AIDS patients.Methods: A retrospective analysis of the second affiliated hospital of Nanchang university first diagnosed and a complete medical records of 150 patients with HIV/AIDS, including i

6、nternal medicine of 102 cases, 48 cases of surgery, clinic department structure, clinical symptoms of all patients and physicians diagnose time, clinical blood routine examination of white blood cell count, red blood cell count, lymphocyte absolute value counting and eosinophil count for comparative

7、 analysis.Results: The department distribution of the patients with HIV/AIDS in hospital is in respiratory medicine 54 cases (36%), the hematology department of 15 cases (10%), nerve internal medicine for 13 cases (8.7%), digestive department for 9 cases (6%), etc.HIV/AIDS clinic symptoms is diversi

8、tified, 60 patients with fever (40%), respiratory system symptom cough 52 cases (34.7%), chest tightness 36 cases (24%), gasp 31 cases (20.7%).Skin mucous membrane damage skin rash in 5 cases (3.3%), digestive system, including 13 cases of abdominal pain (8.7%).Surgical patients are asymptomatic and

9、 screening of asymptomatic 9 cases (6%) and surgery preoperative screening for 26 patients (17.3%).Internal medicine patients lymphocyte ratio is low, low red blood cell count and confirmed time, difference compared with the surgical patients (p 0.05).Conclusion:The patients with HIV/AIDS in the Com

10、prehensive hospital are in diferent clinic department and the clinical symptom is complex. AIDS patients are more in Internal medicine clinic and the diagnosis time is more longer than surgical time .It is need to strengthen the internal medicine clinic patients with HIV screening. 【 key words 】 HIV

11、;Acquired immunodeficiency syndrome; Provider-initiated HIV testing and counseling strategy; 自1985年在我国诊断了首例AIDS患者（阿根廷籍）以来1，依据临床发现病例而言，2015年是中国发现艾滋病及科学研究30年。30年间我国艾滋病的流行形式发生了很大变化，每年新报告的HIV/AIDS例数逐年上升【2】，对该病认知的普及使HIVAIDS诊断率大幅提高，高危人群监测也逐渐成为诊断的重要渠道。既往HIV感染者和艾滋病病人的发现和诊断均是以各级疾病预防控制中心为主的医疗卫生机构以高危人群为主要对象,较少

12、有大型综合性医院研究其在医院内的发展及临床特征，尤其是现今大型综合医院确诊的HIVAIDS患者在不断增多，这些患者往往因症状复杂首诊于不同专科，而部分非感染科医师对本病的警惕性不高，容易导致误诊或漏诊。本研究回顾性分析了2011年1月至2015年4月期间于我院确诊HIVAIDS患者在内科系统及外科系统诊治的临床特点，经过连续4年的临床观察,分析艾滋病疫情在综合医院内的临床特点及诊治情况。 对象和方法 1研究对象：本研究纳入2011年1月至2015年4月于南昌大学第二附属医院就诊后确诊HIVAIDS的患者150例，均系经血清学ELISA法和Western blot法证实，并在我院保存了完整病案记

13、录。其中男性121例(80.1)，女性29例(23.9)。所有病人仔细询问临床症状，保留首诊收治科室，抽取静脉血1份，留取行血常规方面检测，其中血常规方面检查主要包括白细胞计数，淋巴细胞计数，红细胞计数，血小板计数，嗜酸性粒细胞计数。明确HIV/AIDS患者在内科系统/外科系统临床确诊时间。 2研究方法：回顾性分析人选患者初诊时临床症状、发现途径、就诊科室及确诊时间。分析HIVAIDS患者首诊时科室构成,临床症状分布，血细胞学检查规律及确诊时间差异。疑诊HIV感染和艾滋病的诊断均须系临床各个科室采血首先经由本院输血科作快速检查及酶联免疫筛选法送检出HIV(+)者,对我院初筛HIV阳性的病例然后

14、再次送血到省CDC做HIV(+)确诊试验，均确诊为HIV-I型病毒。其临床诊断符合中华人民共和国卫生行业标准WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准【3】，并结合临床将住院患者分为无艾滋病相关表现的HIV感染者及有临床症状的艾滋病患者。 3统计学分析：采用SPSSl90统计软件，计算各统计数据的构成百分比（%），非正态分布变量以M表示。两非正态分布变量间比较采用卡方分析，两正态分布变量间比较以方差分析，P005为差异有统计学意义。 结果 1、150例住院HIV感染者和艾滋病病人的就诊科室分布，内科系统收治102例，占68%；外科收治为48例，占32%；其中内科系统呼吸收治病例为54例

15、（36.0%），血液科收治15例（10%），神经内科13例（8.7%）和消化科分别为9例（6%）（见表1）。表1：三甲综合医院HIV/AIDS患者就诊科室情况呼吸神内干部血液肿瘤内分泌皮肤消化心内胃肠外骨科心外眼科耳鼻喉神外甲状腺血管外口腔妇产肝胆泌外例数541311531591455943221364构成（%）36.00%8.70%0.70%10%2.00%0.70%3.30%6.00%0.70%2.70%3.30%3.30%6.00%3%2.00%1.30%1.30%0.70%2.00%4%2.70%内科102例（68%）外科48例（32%） 2、150例HIV感染者和艾滋病患者的就诊临床

16、表现：HIV感染及AIDS患者主要就诊症状以发热（40%）、咳嗽（34.7%）等。脏器受累主要表现为呼吸系统症状，如胸闷36例(24%)、气喘31例（20.7%）等，以及皮肤黏膜损害皮疹5例（3.3%）、消化系统腹痛13例（8.7%）等。无症状9例（6%）及外科手术26例（17.3%）患者来自外科手术或有创前的常规筛查（见表2）。表2：三甲综合医院HIV/AIDS患者就诊临床症状分布情况胸闷发热咳嗽气喘头昏意识不清抽搐头痛腹泻腹痛尿频淋巴结肿大乏力消瘦口干咽痛皮疹无症状其他总例数3660523151232131331125938构成比24.00%40%34.70%20.70%3.30%0.70

17、%1.30%2%1.30%8.70%0.70%2.00%2%0.70%0.70%1.30%3.30%6.00%25.30%内科例数3355513051232100131125112外科例数35110000031200000826其他症状：眼部肿物及外伤，视力下降，腰痛，下肢麻木，甲状腺肿大，下肢肿胀，排尿困难等 3、150例HIV感染/AIDS患者内科系统及外科系统临床血细胞、确诊时间等情况：内科系统与外科系统HIV/AIDS患者淋巴细胞（p=0.029)、确诊时间(p=0.007)及红细胞(p=0.004)比较差异有统计学意义(见表3）。表3：三甲医院HIV/AIDS患者就诊内外科临床资料情

18、况男/女年龄白细胞红细胞血小板淋巴细胞嗜酸性粒细胞确诊时间内科87/1650175340.71748外科34/1347156440.51948t(x2)值1.746.613.980.0020.347.287.73P值0.0810.2940.0990.0040.180.0290.0720.007 讨论： 随着我国HIVAIDS疾病控制网络的建立和疾病认知的提高，越来越多的HIV感染者得以早期诊断和治疗。尽管临床医师对HIVAIDS的各阶段都已有一定认识，仍有相当数量的患者因流行病学史不明确或临床症状不典型而被漏诊或误诊。

19、如何尽快甄别出这部分患者是临床医师、尤其综合医院各专科医师共同面对的挑战。本研究总结了2011年至2015年间我院不同专科首次确诊的HIVAIDS患者的临床资料，通过近4年的连续观察艾滋病疫情在医院内的临床流行病学演变及其临床表现，对于综合医院的HIVAIDS临床诊治有一定的参考意义。HIV感染的自然病程通常分为急性期、无症状期及AIDS期3个阶段。在综合医院就诊患者与专科传染病医院是存在差别的，三甲医院HIV/AIDS患者就诊科室非常广泛，国内研究【4】发现综合三甲医院就诊HIV/AIDS患者因自身存在免疫功能下降，极容易出现机会感染，感染部位以呼吸系统、消化系统等为主，并且发热为主要的临床

20、症状，因此决定了患者在综合三甲医院的收治科室往往以收治发热的相关科室如感染科或者呼吸科为主。我们这项研究同样发现HIV/AIDS患者在呼吸科就诊病例最多，发热是艾滋病患者就诊的主要症状之一。患者在综合医院就诊时多存在临床相关症状，尤其是在内科系统，存在一定的就诊偏倚，因此临床症状的出现比例可能会高于实际，此时就诊患者存在HIV急性初期可能，诊断取决于临床医师的警觉和敏感性，其次有赖于实验室技术【5】。 HIV患者在内科系统就诊时多处于AIDS期，AIDS期患者多表现为各种机会性感染相应的症状，尤以呼吸系统、神经及消化系统症状更为常见。呼吸系统的常见症状包括咳嗽、咳痰及呼吸困难，其中，合并PCP

21、的AIDS患者以气短及呼吸困难为重要特征。我们研究同样发现呼吸系统症状胸闷、咳嗽、气喘症状占HIV/AIDS就诊比例高，临床上确诊多为卡氏肺孢子菌感染（PCP感染）。其次AIDS患者由于临床表现复杂，有发热、贫血、腹泻、头痛、头昏、消瘦等多种症状,从而收于内科,临床医师对相关症状的识别能力尤为重要。患者的很多症状往往不典型、不特异，甚至是具有迷惑性，因此，综合医院的各专科临床医师均应提高警惕仔细甄别建立住院患者HIV筛查制度，不仅是外科系统，内科系统同时需要。随着我国HIV感染进入高发期,住院病人中HIV感染者将会越来越多。为了维护医患双方利益,以及尽量避免因HIV漏诊引起的医疗纠纷,建议有必

22、要在综合性医院对所有住院病人均进行HIV筛查。 HIV感染引起的血液学并发症包括贫血、粒细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少。贫血和CD4以及病毒载量一样是疾病进展和死亡的独立预测因素。即便是最轻微的血红蛋白（1g/dl)也会显著增加死亡的危险。EuroSIDA研究表明【6】血红蛋白每下降1g/dl死亡的危险性就增加1.57（95%可信区间为1.411.75，p0.01）。美国的一项研究对7261列贫血的HIV/AIDS患者进行死亡率分析，结果表明贫血会增加死亡风险，众所周知，CD4和HIV RNA也可以预测死亡的风险，而血红蛋白每下降1g/dl,死亡的危险度上升57%，由此可见，与CD4及HI

23、V RNA指标相比，贫血是更强的预测危险的指标【7】。HIV主要侵犯CD4+淋巴细胞，导致其数量上的减少和功能缺陷，使机体免疫平衡被打破而造成免疫功能低下，最终导致各种机会感染，CD4+淋巴细胞被公认是HIV感染后判定其疾病进展的最好指标。在早期诊治HIV/AIDS患者是，三甲医院常常有别于艾滋病收治专科医院，常采用淋巴细胞绝对数作为参考了解疾病的免疫状态和病程进展。我们研究发现内科系统患者比外科系统在血细胞及淋巴细胞均低下，且存在统计学意义，这是因为HIV/AIDS患者在内科系统多为AIDS患者，而外科收治为HIV无症状期患者为多，患者机体免疫力不同，血细胞的计数是存在不同，也在另外一方面反

24、映淋巴细胞及血细胞可反映患者机体免疫状态。 在综合医院HIV筛查多在患者输血前，有创手术前，其余不作为常规筛查手段。我们研究发现如果是HIV/AIDS患者内科系统确诊时间长于外科系统，而内科系统患者多为AIDS期，会造成此类患者死亡风险增加，如何避免？WHO及联合国艾滋病规划署于2007年5月联合发布医疗机构医务人员主动提供检测与咨询指南(PITC)，要求医疗机构的医务人员在遵循知情不拒绝原则的前提下，主动向就诊者提供艾滋病检测及咨询服务【8】，为发现更多艾滋病感染和患者，我国在2008年开始在医疗机构中推动PITC策略。通过PITC策略，有研究【9】发现2008年2013年医疗机构艾滋病检测

25、和发现病例情况，术前检测，受血前检测、性病门诊、孕产前检测经济其他就诊患者监测均有明显增加，而这项策略有利于HIV感染者早期发现。作为三甲医院与专科医院收治病种是有明显差别的，现医疗机构已经成为发现HIV感染及患者主要来源，全国检测病例的比例逐年上升，而且稳定在高水平，术前检测维持在20%以上。我们研究发现外科患者多数因无症状或者择期手术发现HIV感染，采取PITC策略，确诊时间明显短于内科就诊患者。其原因为内科仍存在“症状就医”观念，直到出现艾滋病相关症状如发热、咳嗽、气喘，腹痛、腹泻及头昏头晕等多系统症状就医，病例晚发现比例高，影响治疗甚至出现错失治疗时机而失去生命。因此需在医疗机构尤其是重点科室，呼吸科，血液科、神经内科及消化科等积极推行HIV常规检测服务，发现内科就诊的HIV感染病例。 参考文献【1】郑