落实《患者安全目标》-提高医疗质量-保障患者安全

1、落实患者安全目标 提高医疗质量 保障患者安全1一、背景2胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务质量”，这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。3中国医院协会在卫生部医政司指导下，在总结实施2007年患者安全目标实践经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成2008年患者安全目标，从十个方面着力构建患者安全保障体系，还编写了患者安全目标手册，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。4二、2008年患者安全目标5 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

2、目标一6【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.临床科室2.手术室3.药房74.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、电生理检查等）11.其他科室等科室（部门）8（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 9（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关

3、键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。10（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种

4、必备的手段。11【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。目标二 ：提高用药安全12（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。目标二 ：提高用药安全13（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药

5、医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。目标二 ：提高用药安全14（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。目标二 ：提高用药安全15目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 16【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用

6、口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。17（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。18【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务

7、。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。目标四：临床实验室“危急值”制度19（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标四：临床实验室“危急值”制度20【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误21（二）建立与实

8、施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误22第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误23目标六 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

9、 24【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。25（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循医院感染控制的基本要求。26【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护

10、士比为1：0.4）。目标七 ：防范与减少患者跌倒事件发生27【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标八 ：防范与减少患者压疮发生28【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件29（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（

11、四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件30【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。目标十：鼓励患者参与医疗安全31（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标十：

12、鼓励患者参与医疗安全32三、落实2008年患者安全目标 ，提升医院质量与安全管理持续改进的力度 33自WHO世界患者安全联盟于2005年10月启动“全球患者安全挑战”行动以来，截止到2007年末已有占世界人口82%以上的，数十个国家均已签署了实施声明。我国卫生部去年11月27日也代表中国政府承诺参加：全球患者安全挑战行动。 34中国医院协在“关于发布和实施2008年度患者安全目标的通知 ”中要求各会员医院从2008年3月至2010年3月，结合本院实际情况，全面落实2008年患者安全目标中的要求，进一步提升医院质量与安全管理持续改进的力度。 351.加强学习，提高认识患者安全目标的贯彻，是规范医

13、疗行为，保障医疗安全的有力举措。落实患者安全目标是医院全面质量管理的重要内容之一。落实患者安全目标对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系，将发挥着重要的作用。 362.广泛宣传，认真贯彻落实患者安全目标要把患者安全目标责任落实到每个工作环节中，分解到管理细节中。医教科、护理部要按“实施患者安全目标考核评分标准”（ 患者安全目标手册第3951页）对各科落实患者安全目标 工作进行考核，做到落实有举措，检查有标准，考核有结果，成绩有表彰，问题有责任，过程有记录。373.从源头入手，从基础抓起严格执行规章制度和进行质量监控，以及对医务人员长期不懈的教育与培训，是提高医疗质量，保障患者安全的关键。强化医师资格、手术资格、有创操作资格、新技术项目的准入制度，是确保患者安全的根本保障。384.保障患者安全，必须要提高医疗质量这需要医院管理、医疗、护理、药学以及医院各个专业领域工作人员的共同努力。对医院来说，加强协作，发扬团队精神，充分发挥医院综合技术力量优势，是保障患者安全的有效举措。39同时也要认真落实卫生部医师定期考核管理办法和处方管理办法，严格执行临床用血管理办法和临床用血管理技