附件4：医院血透室医疗质量检查表

1、附件4血透室医疗质量检查表工程检查要素检查标准检查方法分值扣分方法得分科室管理质量管理与岗位 职责.由科主任、护士长等相关人员组成科室质 量与平安管理小组，科室主任为本科室质量与 平安管理第一责任人，担任组长，负责医疗质 量和平安管理，有工作计划与工作记录。科室 质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控 小组定期对质量管理指标进行分析评价，对存 在问题有改进措施；.有质量管理制度和岗位职责，按照血液 净化标准操作规程开展血液透析质量及相关 工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程， 并按流程规范操作；.对血液透析室的重点环节和影响医疗平安 的高危因素进行监测、分析和反响，提出控制 措施。.查看质

2、控小组组成、工 作计划及工作记录；.现场检查规章制度、岗 位职责、流程并抽查医护各 两人了解知晓度； 现场查对重点环节及高危 因素的监测分析反响及控 制措施资料。8.查未建立科室质量与平安管理 小组扣2分；.无工作计划、工作制度、工作 职责，各扣1分/项；.无血液透析治疗流程扣2分；.未进行控制措施扣1分/项。人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。 医师有执业（助理）医师证和上岗证，工程师 有上岗证。人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0. 5分学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三 基三严”培训，应有学习记录、课件、人 员签到表、图片或影像资料和培训考核等.现场查阅档案、 文

3、件及资料；.现场急救演练。81.查业务学习记录，并理论考核 工作人员1-2次（三基+制度）， 未开展学习扣2分，学习资料保资料；科室相关人员经过急救培训，有培训记 录，具备紧急处理的能力；科务会每周1次；及时落实传达上级各类文件和会议精神。制度落实血液透析患者登 记及病历管理制 度.有血液透析患者接诊、登记相关制度；.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记 录、用药记录等.各种检查单、治疗单符合江苏省病历书写规 范要求；.定期（每季度）组织病历书写规范培训。患者身份识别制 度.识别时应至少使用2种标识确认患者 身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期 等，但不包括患者的床号或病房号；.所有血透的

4、患者都要佩戴“腕带”；紧急意外情况与 并发症的紧急处 理预案.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、 地震等）的处理预案；.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮 肤瘙痒、失衡综合征、透析器反响、心律 失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破 膜、体外循环凝血）的紧急处理流程；.对上述内容有培训，相关人员均能熟练 掌握.对应急预案与处理流程有演练（至少每存不全扣1分，回答不全扣1分；.无急救培训和记录扣1分；.现场紧急处置不到位扣1分；.抽查科务会记录本，未按 要求召开科务会扣1分/次；.为及时传达落实文件和会议 精神扣1分。.查现场和相关资料；.查病历和相关资料；.

5、查看表单.查看培训台账。8.缺相关制度2分/工程；.缺相关记录扣1分/项；.表单书写不符合要求扣0.2 分/处；.未定期进行病历书写规范培训 扣2分，培训记录不全扣1分。现场查看8.患者身份识别时未至少使用2 种标识进行识别的扣1分/次；.血透患者未佩戴“腕带”扣1 分/例。.现场查紧急意外情况处 理预案和常见并发症的处 理流程；.查培训相关资料；.检查对应急预案与处理 流程的演练记录、讨论和评 价；4.查意外情况及并发证登记， 总结分析及改进措施；8.缺紧急预案扣2分/项；.缺并发症紧急处置流程扣2 分；.抽查医务人员培训情况，不合 格扣1分/人；.预案无演练扣1分/项；.意外情况和并发症无

6、登记扣1 分/例，无总结分析及持续改进扣1分；.不良事件未按规定及时上报年一次)，有记录，有讨论与评价；.有完整的意外情况及并发症登记，定期 总结分析，有改进措施；.按规定实施不良事件报告5.检查不良事件报告情况。扣2分/例。查对制度.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、 手术单等医疗文件和进行治疗时，应进行患者 身份识别，还须查对性别、年龄、床号以及相 关信息资料，加以核实。.抢救、手术/侵入性操作、无菌操作过程中， 医师下达口头医嘱后，护士记录医嘱内容(write down)于口头医嘱登记本，并复述一 遍(readback),得到医师确认后方可执行。.现场查看口头医嘱时执 行情况；.现场

7、查看患者资料准备 情况。8.查对制度执行不到位每次扣1 分，造成后果的每次扣2分；.医师下达口头医嘱后，护士未 记录医嘱内容(write down)于口 头医嘱登记本，并复述一遍(read back),扣1分/次。知情同意制度.尊重患者的知情选择权利，对患者或其近 亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施 和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方 案。说明内容应有记录；.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的 告知情况能充分理解并在病历中表达；.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊 疗操作前和对病情危重、高额检查工程、高值 医用耗材、医保新农合患者自费

8、耗材或高价药 等必须履行书面知情同意手续。抽查病历8.未履行告知手续每次扣2分； 抽查病历，以下情况，视为未履 行知情同意：未反映患者意愿， 如是否同意治疗、用药栏为空项； 患者本人无签名或患者家属签字 但未按要求进行授权委托的；无 医师签名；.知情同意手续不规范、不完整 每处扣1分；.伪造签名，扣5分；.医保自费耗材或高价药等未履 行书面知情同意手续而导致患者 拒付，其拒付费用由责任医师 100%承当。设备的操作规范 与设备维护制度.有设备档案与记录，每一台透析机都建立 档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息 （技术信息和操作信息）、操作运行和维修记 录等。.在用的透析机运转正常，超滤准确、

9、监测 系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。.有设备的操作规范，使用者经过培训。.建立透析设备档案，对透析设备进行日常 维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。 设备使用与维护有记录。工作质量质量控制.开展血液透析质量监测，质量管理数据完 整；.定期对质量管理数据分析评价。服务质量服务质量.态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施 到位、无过失投诉；.贯彻落实医疗机构投诉管理方法，实行 “首诉负责制“，妥善处理医疗纠纷； 自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同 意不得向他人泄露患者情况。.检查设备档案及记录.查透析机的定期校验记 录，.查规范和培训资料。.查设备档案、使用、维护 记录。6.设

10、备无档案和维修记录扣1分 /台；.透析机未定期进行检测扣1分 /台；.操作不规范扣1分；.设备未进行日常维护和记录 扣1分/台。查看台账资料6.缺一项扣3分；.数据不完善扣1分。从客服中心等部门提取投 诉登记8.每发生一次责任性投诉扣2 分；.未分析总结纠纷投诉者，每次 扣0. 5分；.因疏于预防或沟通等发生责任 性纠纷投诉者每次扣0.5分；.发生责任性纠纷投诉并产生赔 偿者，每次扣1分。每季在质控 通报中通报，再按医院相关规章 制度处理；.每发生一例患者隐私泄露事件 扣1分。医疗平安工作过程无过失，发现过失要及时整改，影像 资料保存完整，无资料遗失。1、查过失登记本；2、客服中心、医教部等有 关部门记录。8.过失无登记造成严重后果的扫1分；.资料遗失一次扣1分满意指标患者满意度290%。查看客服中心记录；5患者满意度每低于标准1个百分 点各扣0.5分管理工具应用医疗质量持续改 进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与平安持续改进工作