医疗质量考核表较

1、医疗质量核查表较医疗质量核查表较医疗质量核查表较临床医疗各科室医疗质量通用核查表（200分）科室：日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10超范围执业，报院办公会谈论处罚。一票反对。2、仔细履行岗位职责，迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅10遵守劳动纪律离职责扣5分；旷工与擅离职责，另行办理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵5架扣5分并另行办理。4、履行首诊负责制，无查实扣5分，情节严重报院办公会谈论处罚5推委、拒诊、遗弃病人3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简5、知情见告单不全面扣2分

2、，缺相关知情赞同书每次扣5分，15可以倒扣6、医疗技术准入凡擅自睁开新技术、新项目，查实扣5分，另报5院办公会谈论处罚要点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每7、合理用药项扣1分；抗菌素不合理结合使用扣1分；采纳5抗菌药物不妥扣1分。药品比率超标按医院相关文件履行查阅当月病历，凡发现应检查未检查也许无指征8、合理检查的检查项目，每项扣1分；特别检查未征患病员10及家属赞同扣1分；查当月CT、X光片，阳性率70%分别扣1分查阅病历，无适合治疗计划扣1分；特别治疗未9、合理治疗征患病员及家属赞同扣1分；输血无明确指征扣101分10、核对制度每发现一次违规者扣5分511、单病种管理与临床未达到单病

3、种控制指标，每项扣2分，无病种质量与花费分析报告扣2分，临床路径不按要务实5路径施扣2分（此项可倒扣）12、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技术”合格率达核查100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与连续改PDCA未做到扣5分（按三乙标准核查）5进14、各科室各质控报表内容不正确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；数据正确，上报医务部未上报扣5分515，不良事件与隐患上漏报一例扣5分10报16、医疗安全与连续改小差错一次扣2分；重要差错扣5分，医疗事故进另行办理，无连续改进扣5分151核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分17、五个敏感制度履行履行欠

4、缺一次扣2分，未履行扣5分5状况18、入、出院诊疗符合每低于标准1%扣2分5率95%19、均匀住院日12天每超出一日扣2分520、危大病人急救成功每降落1%扣2分10率80%21、治愈好转率85%每降落1%扣2分1022、临床主要诊疗与病每降落1%扣2分10理诊疗符合率60%23、甲级病历率90%，住院病历科室质量管理发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40小组评定病历等级偏差分。科室病历评定等级偏差10%扣10分/份1010%，无丙级病历24、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（详尽标每降低2%扣2分5准见处方检查合格标准）25、住院3日确诊率每降低1%扣2分595%

5、26、门诊诊疗与出院诊每降低1%扣2分5断符合率90%28、睁开成份输血比率每降低1%扣2分590%2核查部门：核查人署名：住院部临床非手术科室医疗质量核查表（200分）科室：日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣值存在的问题分1、首诊负责制病人第一就诊的科室为首履行出缺点，扣5分/例次，严重违诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人规或引起医患瓜葛者，不得分，另20的初步诊疗、检查、治疗、急救等做到迅报院办公会谈论处罚速、果断、正确2、三级医师查房制（凡新入病人48小时查病程记录，每发现少查房1次扣内要有主治医师查房；1周之内要有主任3分（咨询病人认识住院医师巡视或副主任医师以上查房。病危病

6、人每天，20病人的状况。）上司医师查房实行审病大病人48小时内，病情稳固病人7天内签制，一例审签不合格者扣2分一定有上司医师查房）3、疑难、危大病人谈论诊疗困难疗效不每少一次扣5分10佳的病人应在1周内进行疑难病例谈论4、死亡谈论死亡病例要求一周内谈论；核对统计报表，每少一例记录登记特别病例、有医疗争议的病例应及时谈论。扣2分；谈论内容记录不完美扣110尸检病例，待病理报告后，一周内进行分。无死亡谈论扣10分5、危大病人急救急救应及时、措施有效、急救程序、记录不完美扣2分；抢记录完好；急救药品、器械专人保存，定救药品及器械管理不到位扣2分；10位搁置，定量储存，及时增补急救不及时扣10分6、接

7、会诊通知后24小时内一定完成会诊，未及时会诊扣5分/次。（夜晚的急会诊，值班医师必需时请示二线值急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应10班医师，完成会诊）。未完成扣10具备主治医师以上资质/次7、核对制度病人的各种治疗、检查与查每发现一例未履行扣5分10房时8、病历书写：住院记录（住院24小时内），住院记录、初次病程录、急救记录初次病程录（住院8小时内），急救记录（6未在规准时间内完成，扣5分/例20小时内），病程记录应在规准时间内完成次。病程记录未完成，扣3分/例次9、病历归档及时。病人出院后3日内病历不及时归档扣1分/份天10应及时归档并书写规范、完美10、临床用血严格掌握输血适应症，完

8、履行出缺点，扣2分/例次；未履行善手续申报（一次用血超出2000ml履行报10扣10分，并按医院规定另行办理批手续）11、医嘱制度下达医嘱一定是本院具备下达及履行医嘱制度出缺点，扣510注册执业医师资格分/例次12、医嘱制度下达医嘱一定是本院具备履行医嘱制度出缺点，扣5分/例次10注册执业医师资格13、各种化验、检查申请单书写合格率98%（详尽标准见检验单与特别检查申请每降低2%扣1分10单书写质量标准）14、辅助检查结果应及时记录、分析及相每发现一次违规，扣3分20应的办理建议15、履行医疗技术规范及操作常例每发现一例违规者扣5分1016、交（接）班记录接班内容应有新入交接班记录内容不完美，

9、发现一例院、手术、特别检查（治疗）、危重和潜伏缺点扣2分，缺一次医生签字扣210隐患病人的病情和办理事项分3核查部门：核查人署名：住院部临床手术科室医疗质量核查表（300分）科室：日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分1、首诊负责制病人第一就诊的科室为履行出缺点，扣5分/例次，首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对严重违规或引起医患瓜葛10病人的初步诊疗、检查、治疗、急救等者，不得分，另报院办公会做到迅速、果断、正确谈论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人48查病程记录，每发现少查房小时内要有主治医师查房；1次扣3分（咨询病人认识1周之内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人住院医

10、师巡视病人的情20况。）上司医师查房实行审每天，病大病人48小时内，病情稳固病人7天内一定有上司医师查房）签制，一例审签不合格者扣2分3、疑难、危大病人谈论诊疗困难疗效不好的病人应在1周内进行疑难病例讨每少一次扣5分10论4、死亡谈论死亡病例要求一周内讨核对统计报表，每少一例记论；特别病例、有医疗争议的病例应及录登记扣2分；谈论内容记10时谈论。尸检病例，待病理报告后，一录不完美扣1分。无死亡讨周内进行论扣10分5、危大病人急救急救程序、记录不完美扣2急救应及时、措施有效、记录完好；急救药品、器械专人保分；急救药品及器械管理不10到位扣2分；急救不及时扣管，定位搁置，定量储存，及时增补10分6

11、、接会诊通知后未及时扣5分/次。（夜晚的24小时内一定完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原急会诊，值班医师必需时请10示二线值班医师，完成会则上应具备主治医师以上资质诊）。未完成扣10分/次7、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另20业医师手术受权管理及手术分类细则等行办理展动工作8、术前谈论内容包含术前准备、手术需术前谈论而无术前谈论指征、拟实行手术方案、可能出现的意及记录，扣10分，内容不10外及防范措施等完美扣0.5分/例次9、履行重要疑难手术报告审批制度1010、手术记录手术状况、经过、术中记录内容不

12、完美（如患者姓204核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分发现及办理等状况，手术记录由手术者名住院号、手术时间、诊疗、书写，特别状况可由第一助手书写，但名称等）扣2分/例次，无一定由手术者审签（进修、实习医生所记录扣10分，并另行办理写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成11、不过计划再次手术及无严重术后并发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失20发症与一般性失误误者扣20分12、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣5分1013、无菌手术切口胃染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、核对制度严格履行三查七对制度，无论直接或间接用于病

13、人的各种治疗、发现一例扣5分10检查15、病历书写初次病程录（住院8小初次病程录、急救记录未在规准时间内完成，扣5分/时内），急救记录（6小时内）、病程记录20例次。病程记录未完成，扣应在规准时间内完成3分/例次16、病历归档及时。病人出院后7日内不及时归档扣5分/份20病历应及时归档并书写规范、完美17、临床用血严格掌握输血适应症，履行出缺点，扣2分/例次；完美手续申报（一次用血超出2000ml履未履行扣10分，并按医院10行报批手续）规定另行办理18、医嘱制度下达及履行医嘱一定是履行医嘱制度出缺点，扣510本院具备注册执业医师资格分/例次19、住院、出院、转科、转院严格按发现履行欠缺一例扣

14、2分，10医院制度履行未按规定履行一例扣5分20、各种化验、检查申请单书写合格率98%（详尽标准见检验单与特别检查每降低2%扣1分10申请单书写质量标准）21、辅助检查结果应及时记录、分析及每发现一次违规，扣3分20相应的办理建议22、履行医疗技术规范及操作常例每发现一例违规者扣5分1023、交（接）班记录接班内容应有新交接班记录内容不完美，发住院、手术、特别检查（治疗）、危重和现一例缺点扣2分，缺一次10潜伏隐患病人的病情和办理事项医生签字扣2分5核查部门：核查人署名：重症监护室医疗质量核查表附带部分（100分）重症监护室在履行住院部临床非手术科室医疗质量核查标准或住院部临床手术科室医疗质量

15、核查标准基础上，同时履行以下核查：日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准值存在的问题分1、严格履行病人入、出重症监护未按制度履行，每发现一例扣2分10病房标准2、履行专科治疗的连续性，保持未及时与专科联系、会诊，每发现一10与专科的联系例扣5分3、严格履行无菌操作技术，落实抽查无菌操作技术状况，违反者一例10消毒间隔制度及措施扣2分4、重症患者病情有连续性监测记记录不及时、不完美扣1分/例次10录5、增强各种医疗文书的书写及时书写各种医疗文书5按病历质量评分标准6、确诊困难或疗效不好的病例要抽查病历，少一次扣2分10有疑难病例谈论记录7、设施、设施能保证临床工作要未达到要求，每次扣1分5求

16、8、履行医患沟通制度，履行见告未做到，发现一次扣5分10义务9、遇有特别状况，履行不良事件报告制度，报告医务部，反响信未做到每次扣2分10息到临床10、坚守工作岗位，严实观察患查值班安排表、交接班记录及危大病5者病情变化，严格履行交接班人观察记录单，未做到每项扣1分11、质量与安全指标检查见等级医院评审标准P84页106核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准值存在的问题分12、严格履行探视制度履行欠佳，扣1分/次5麻醉科医疗质量核查表（100分）日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分1、督查履行手术分级管理制度未履行，每发现一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%

17、未做到不记分53、严格履行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术状况，违反者一例扣101分4、麻醉药品专人负责、保存、专一项未做到扣2分5柜存放、专用帐册，帐物符合5、手术前、后访视病人，要有访抽查病人病历，一项未做到扣2分5视记录6、有麻醉赞同书并署名抽查病人病历，无麻醉赞同书扣5分107、按要求仔细填写好麻醉记录，评定不仔细扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者10每份记录单科主任评定记分每例扣5分8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位发现一人次未做到者扣5分10仔细仔细观察病人9、各科急救病人需麻醉科参加时（如气管插管）一定及时到位（10以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分

18、20分钟内）10、对麻醉后24小时内死亡病人查统计报表，未做到扣5分5进行分析11、严格依照卫生部临床输血输血指征未符合要求的扣2分/例次5指南规定输血7核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分12、踊跃参加疑难、危大病人的征采临床医生建议，依据反响建议评分5术前谈论医技各科室医疗质量通用核查表（100分）科室：日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员1、依法执业或超范围执业，报院办公会谈论处罚。一票否10决。2、仔细履行岗位职责，迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查10遵守劳动纪律擅离职责扣5分；旷工与擅离

19、职责，另行办理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，10吵嘴扣10分并另行办理。4、履行首诊负责制，无推委、拒诊、遗弃病查实扣5分，情节严重报院办公会谈论处罚5人5、医患沟通未做到扣5分5尊敬患者权益6、医疗技术准入凡擅自睁开新技术、新项目，查实扣10分，10另报院办公会谈论处罚7、核对制度每发现一次违规者扣10分108、科内质控未做到扣10分109、各科室各质控报表内容不正确一次扣1分；不及时上报每次扣310数据正确，上报医务部分；未上报扣10分8核查部门：核查人署名：核查内容分扣核查方法与评分标准存在的问题值分10、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技术”合格率达

20、100%，1人以上不合格扣10核查10分小差错一次扣5分；重要差错扣10分，医疗11、医疗安全10事故另行办理检验科工作质量核查表（100分）日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。10无SOP文件扣5分/项2、各室坚持每天室内质控抽查每天质控记录，每缺1次10扣1分3、仪器校准及养护保护。不一样仪器缺相关记录，每缺1次扣0.55间有比较试验且有记录分4、实验室生物安全管理有制度并按制度履行，发现违10规一人次扣1分5、建立投诉办理程序未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保存，专一项未做到扣1分5用帐册、帐物符合无

21、双签、误报或延缓报告延缓7、各种化验单一定双签，报告单整诊治者一例扣5分，错漏项者齐，洁净，无错项、漏项，署名清一例扣2分，署名不清，扣110楚，报告单有专人审察分/例，报告单无专人审察扣5分/次8、急会诊化验一定及时检查，将结依据举报、投诉，发现一例扣10果电话通知送检科室2分，情节严重者另行办理9、各项检查标本履行签收制度，不未履行签收制度扣5分，抛弃5得抛弃标本标本一例扣3分9核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分10、参加临床检验中心睁开的室间未达到省级水平扣10分10质控，应达到或高于全省均匀水平11、按医疗废物管理条例，各种未做到不记分5检验污物，严格消

22、毒后办理12、科主任每个月按质控要求检查科未做到不记分5内工作，并有详尽记录依据举报、投诉，查记录，发13、紧急值报告制度10现一例扣2分输血科工作质量核查表（100分）日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分1、严格履行临床输血技术规范违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容登记不完美的，每缺1项扣符合规范要求1分103、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份达不到规定要求的，每发现分别存储于血库专用冰箱不一样层内，并有明一次扣2分10显表记4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培育每达不到规定要求的，每发现月一次并有记录一次扣2分105、督查输血申请单内容填写完

23、好给内容填写不全的申请单10配血，每发现一张扣1分6、指导临床科学合理用血，有信息反响及有信息反响，但无记录，每办理记录发现一次扣0.5分107、保证急诊用血不可以保证（除掉客观要素）每次扣1分510核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准值存在的问题分8、建立输血不良反响及输血感染疾病的登未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有状况10记报告和检查办理制度并落实无记录每次扣1分9、存储专用冰箱每天四次丈量记录，不得未做到不记分10存放血液之外的物件抽查血液入库、存储、发放、10、各种血液管理制度、履行记录报废记录，血袋回收登记等10记录，无记录不得分11、保持室内洁净卫生未做

24、到每次扣2分5药剂科工作质量核查表（200分）日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣值存在的问题分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于10人（2）发药袋上写清药名及用法抽查现场，检查工作，一项未做（3）保证发药正确无误20到者扣3分（4）耐心解说病人的咨询（5）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整顿2、严格药品集中招标，严格药品出、入库未做到一项，一例次扣5分10手续3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，不符合麻醉药品管理条例规双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建定扣1分，无专柜存放扣4分，10立帐册日清月结，帐物符合帐物不符合扣4分（并另行办理）4

25、、严格履行核对制度发药发生差错一次扣5分，发错10药造成结果另行办理5、依据医院制定的处方权限，严格履行抗抽查处方，发现一例扣0.5分/菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签10张字留样与权限6、履行麻醉、第一类精神药品处方的管理，该类处方的保存、领取、使用、10保证处方书写合格退回、销毁记录不完美扣5分7、追踪/随访所报告的不良反响，记录不依据举报、投诉，发现一例不作良反响的治疗及预后状况，如有状况及时10为扣5分，情节严重者另行办理上报医务部8、踊跃参加临床会诊、病例谈论，参加疑依据临床反响，未及时参加扣3难、危大病人救治和药物治疗方案的制定分；未列席扣10分/例次。并另20与实行，提出建议

26、行办理11核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣值存在的问题分9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），摆放纷乱扣3分/窗，发现过期、裁减、变质药品扣10分，并另20入库时间、无效期清楚行办理10、有发（用）药差错登记、报告、办理现场检查，报告及办理与制度不10制度。原由分析、改进措施记录清楚一致或差错未及时办理扣2分11、严格严禁新药临床试验违反规定不得分，并另行办理1012、严格履行投诉办理程序，并有效实行，投诉办理记录不完美扣1分10记录完好13、药品动向监测（如围手术期用药）及合理用药建议及药品监测不完10超凡预警报告，按期上报、公示结果善扣1分/例次14、麻、精药品处方

27、专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、节余查察记录，不完美扣1分/例次10药品回收等记录完好15、门急诊癌症痛苦和中、重度慢性患者未建立病历扣1分；未签订知情赞同书扣0.5分；未保存诊长远使用麻醉和第一类精神药品时有符合10断证明或身份证明复印件扣0.5规定要求的相关措施分16、按期对我院执业医师和药师进行麻醉无培训扣10分；核查记录不完药品和精神药品使用知识和规范化管理的10善扣0.5分培训17、每个月及时上报各种统计报表，及时上未及时完成不得分5报医务部、药事管理委员会等18、科主任每个月按质控要求检查科内工作查察记录，未做到不记分5质量，做好记录放射科（CT）工作质量核查表

28、（100分）日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准值存在的问题分查察记录或抽查相关人员，认识1、依照放射诊疗管理规定，严格履行质控表及履行状况。不知道不得10质量管理控制表并有整顿措施分，履行出缺点扣1分/例次2、急诊X线照片，随到随检查，及时报一例未做到扣2分10出结果。实行24小时服务3、严格履行影像资料的保存、使用流程工作人员未按流程不得分，未达等到规定要求扣1分104、X片检查阳性率70%、CT检查阳性率降低1%扣2分，并要求有改进措70%施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审察急诊影像30分钟；常例影像2小时；大型影像设施（如CT）、造影等48小时。现场抽查或查阅报告

29、，未做到扣1分/例次1012核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分对错误的诊疗报告有上司医师6、报告单诊疗正确，内容完好的更正及署名，误报影响诊治一10例扣5分本院医师未符合签发一例扣27、严格履行影像报告的分级审察、签字分。不按签收制送报告单一次扣101分8、对职工有防范培训、健康档案无记录不得分，记录不完美扣2分59、按期进行剂量、基准的监测与校订，查察相关记录，记录不完美扣1并有记录分510、睁开临床随访或与临床结合读片，每每缺一次扣2分，无记录不得分，月不得少于4次，有记录并追究相关责任人1011、科主任每半年到临床征采建议未做到不评分。做的不好，酌情扣分5

30、12、睁开临床随访每个月最少一次未做到不得分。做的不好，酌情5扣分病理科工作质量核查表（100分）日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分1、严格履行各种标本交接制度接送检标本无签收记录或记录10不全每发现一次扣2分2、有效履行疑难病理睬诊及集体阅达不到规定要求的每发现一次片制度、临床回访制度及误诊分析制10度扣2分3、病理诊疗正确率95%降低1%扣2分，并要求有改进5措施。未登记、统计不得分4、病理制片技术：切片优异率85%降低1%扣2分，并要求有改进5措施。未登记、统计不得分三个工作日内发出一般组织病5、病理报告单规范、正确、发出及理诊疗报告，24小时内发出细时10胞病理诊

31、疗报告。未做到每次扣1分/例13核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分6、妥当保存、办理病理标本未按规定履行每次扣1分/例107、履行传得病管理规定，妥当办理未按规定履行每次扣1分/例5标本8、按要求登记、发放、保存检查结未做到每发现一次扣2分10果9、严格履行名贵仪器、设施操作规未做到每发现一次扣1分5程，妥当保存、保护仪器及设施10、履行会诊制度对疑难病例诊疗不明，未组织10会诊每发现一次扣2分/例11、尊敬死者遗体，妥当整理尸检后未做到不得分10的尸体12、按规定程序保存，查、借阅病理未按规定履行每发现一次5切片资料13、保持室内洁净卫生未做到每次扣2分5超声

32、科、心电图室、脑电图室工作质量核查表（50分）日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分1、一般检查不预定时间，检查开始到出具无特别原由每延长一天一例扣1分，结果时间30分钟无故迟延不记分102、报告及时、正确、规范，有审察报告内容与病人状况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未署名扣1分1014核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分3、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不得分54、对错误的诊疗报告有上司医师的更正重新报告及签字随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊谈论制度，做好谈论未建立制度不得分，履行缺点扣510记录分6

33、、业务培训、进修资料完好无相关记录不得分57、科主任每个月按质控要求检查工作，做记严禁时完成不记分5录，及时填报统计报表，报质控办门诊医疗质量核查表（100分）日期：得分：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分如随意停诊一例次扣3分，对直接1、一般门诊和专科门诊除特别假日外，责任人另行办理，特别状况停诊事10坚持每天开诊，不随意停诊、拒诊先报医务部赞同2、督促患者出示门诊病历本，并仔细书未履行不得分，书写不完美扣110写门诊病历分/份15核查部门：核查人署名：分扣核查内容核查方法与评分标准值存在的问题分3、仔细检查治疗疾病，办理及时、合理。依据病员投诉，违反一例次扣2严格履行医保规定分，

34、情节严重者另行办理104、门诊病历书写率95%抽查100人份，每减少1%扣2分10抽查门诊病历，发现一份扣2分5、门诊病历书写合格率90%每降低1%扣2分106、处方书写合格率95%（详尽标准见处每降低1%扣2分10方检查合格标准）7、各项检查申请单书写合格率98%（具体表见检验单与特别检查申请单书写质每降低1%扣2分10量标准）8、就诊病员登记漏记率少于5%每增添1%扣2分10报告不及时，不正确，每例次扣29、疫情报告正确、及时并有登记5%不记分5分，漏报超出10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、办理，15依据门诊工作任务完成状况记分窗口服务态度，以及门诊工作

35、任务的完成）急诊（科）医疗质量核查表（100分）日期：得分：分扣核查内容核查方法与评分标准存在的问题值分1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊发现一例次违反规定扣2分，负责制，危大病人正的确时急救，不拒绝10造成严重结果者另行办理非急诊病人救治，专科专治2、接受“120“院前调换，医护人员5分未达到要求不得分，造成严重10钟内随车出诊结果者另行办理16核查部门：核查人署名：核查内容核查方法与评分标准分扣存在的问题值分3、急救设施器械完满未达到要求不得分54、危大病人收治住院一定有医护人员护发现一例未做到扣2分5送5、急诊病历书写率达100%（含留观病历）每降低1%扣1分56、病历书写合格率达9

36、0%以上每降低1%扣1分57、处方书写合格率95%每降低1%扣1分58、危大病人急救成功率80%每降低1%扣1分59、做好留观病人的床头及书面交接班工发现一例次未做到扣2分（查作，交接班要共同查房一次，并在病历上病历记录）10记录10、危大病员的科内急救一定在病情改善，赞同转送时才收入病房，严禁不经抢发现一例未做到扣5分10救或办理直送病房急诊手术、住院、转诊流程合理。任一流程20分钟；急诊11、急诊工作流程清楚，工作次序畅达5会诊不超出10分钟。未达要求扣2分/例次12、正确、及时进行疫情报告，做好登记漏报一例扣2分，未报不记分513、急诊留观时间原则上不超出48小时。未做到一次扣2分5均匀

37、72小时14、急诊科管理工作质量（每天科主任参加科内交接班，参加危大病人急救，每个月检查急诊工作质量，准时上报相关报表未做到不记分10等）15、完成指令性任务未完成不得分5留观病历书写质量评估表（100分）项目书写要求缺点内容扣分扣标准存在的问题分首页空白51、基本项目填写完好正确。病案2、所有的诊疗、操作名称需填写不全或漏填2首页写全称，诊疗主次摆列有序。诊疗填写错误或有遗5分3、要表现三级医师负责制，2漏应有上司医师亲身署名。无上司医师署名117核查部门：核查人署名：项目书写要求主诉要点突出，简短简要。分1、要求一定与主诉相关、符合。现病2、能反响本次疾病初步、演史变、诊疗过程，要点突出。

38、18分3、有一定的鉴别诊疗资料。4、有诊治经过及一般状况的表达。既往重要的或与本病诊疗相关的史和既往史及过敏史、手术史、外其余伤史及诊治经过。记录有无预病史防接种史、输血史。分要求全面、系统地进行记录，体格特别对诊疗相关的阳性体征检查和阴性体征要有记录。有专科分或要点检查。辅助将重要的与诊疗和鉴别诊疗检查相关的各种化验及影像学检5分查结果抄写在记录中。1、规范地书写诊疗全名称，未明确诊疗的应写待诊，并在诊疗待诊下边写出临床上第一应考虑的可能诊疗。10分2、一旦诊疗明确或有其余疾病发现，应及时修正或增补诊断。1、依据诊疗订出进一步检查诊疗计划和治疗方案。计划2、治疗方案包含治疗原则、10分主要的

39、治疗措施、主要药物等。1、留观后及时与患者（或家病程属）进行医患沟通并记录。之记录后依据病情如有必需则再向18分患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。缺点内容扣分扣标准存在的问题分缺主诉5主诉描述欠正确、书写2不全缺现病史18描述与主诉不相关或4主要症状描述不清无与本次留观相关的重要阴性症状及鉴别4诊疗相关的阳性或阴性资料无诊治经过或一般情3况要点不突出，描述不规1范，术语不正确缺既往史5既往病史及其余病史2记录有重要缺点无体格检查18无专科或要点必需的5检查查体记录不正确或表2格填写有遗漏或错误阳性体征未按要求进2行描述对与诊疗和鉴别诊疗相关的检查结果未抄5写对与诊疗和鉴别诊疗相关的检查结

40、果抄写2不正确或有遗漏缺诊疗10诊疗书写不全或诊疗3名称书写不规范修正或增补诊疗不及3时无诊疗计划10诊疗计划不全面、不具4体无医患沟通记录2未做到218核查部门：核查人署名：项目书写要求2、病人留观后2小时内最少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化状况记录，继后每天必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危大病例应有上司医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上司医师或科主任查房记录。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反响、重要医嘱更正要进行分析、有诊治建议，并说明原由。7、特别检查或治疗应由患者或家属签赞同书。8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人状况（胃镜、肠镜等）均应有记录。9、急救病人应有急救记录。10、患者结束留观时一定记录当时症状、体征等。11、要有注意事项交代及写出医嘱1、所有记录语言通畅，运用术语正确。医嘱2、各种署名清楚能辨识。及书3、暂时医嘱书写规范、无漏写项或涂改。6分4、病历续页完好。5、用钢笔书写，无涂改。6、护理记录规范、完好。3、经过活动，使学生养成博学多才的好习惯。缺点内容扣分扣标准存在的问题分未做到2未做到1.5