医学专题视网膜病图谱

1、视网膜病Retinal disease2021/7/19 星期一1视网膜组织结构内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视杆、视锥细胞层色素上皮层脉络膜神经节细胞双极细胞感光细胞2021/7/19 星期一2视网膜的组织解剖特点两层 神经上皮 色素上皮两个屏障 血-视网膜屏障 脉络膜-视网膜屏障两个血管系统 视网膜中央动脉 内核层以内 脉络膜毛细血管 内核层以外2021/7/19 星期一3正常眼底外观视盘血管视网膜黄斑2021/7/19 星期一4 病理改变与基本体征（一）血-视网膜屏障破坏的表现视网膜水肿 细胞性 细胞外视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出）渗出性视网膜脱

2、离 视网膜出血 深层出血 浅层出血 前出血 玻璃体积血 视网膜下出血2021/7/19 星期一5（二）视网膜血管改变 1.管径变化 2.视网膜动脉硬化改变 3.血管白鞘和白线状 4.异常血管（三）视网膜色素改变（四）视网膜增生性病变 1.视网膜新生血管膜 2.视网膜增生膜（五）视网膜变性性改变 1.视网膜色素变性 2.周边视网膜变性2021/7/19 星期一6视网膜水肿细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿2021/7/19 星期一7视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出)2021/7/19 星期一8视网膜出血层出血浅层出血视网膜前出血玻璃体积血深2021/7/19 星期一9视网膜血管改变动脉改变静脉改

3、变毛细血管改变2021/7/19 星期一10视网膜新生血管2021/7/19 星期一11视网膜色素改变2021/7/19 星期一12视网膜病的常见症状视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视症夜盲色觉异常2021/7/19 星期一13视网膜病检查方法眼底检查电生理荧光血管造影OCT2021/7/19 星期一14视网膜动脉阻塞中央动脉阻塞分支动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞毛细血管前微动脉阻塞眼缺血综合征2021/7/19 星期一15 视网膜中央动脉阻塞(CRAO) Central Retinal Artery Occlusion病因 1. 动脉粥样硬化 2. 视网膜中央动脉痉挛 3.视网膜中央动

4、脉周围炎 4.CRA外部压迫 5.凝血病6. 栓子栓塞2021/7/19 星期一16临床表现症状无痛性视力突然丧失先兆症状 一过性黑朦体征相对性瞳孔传入障碍(MG瞳孔）视网膜乳白色混浊水肿黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不均视盘色淡 边界模糊2021/7/19 星期一17诊断与预后诊断症状+体征+FFA预后一般较差 视力 64%-73%0.1与阻塞的原因程度和持续时间有关2021/7/19 星期一18治疗90min后出现不可逆性损害，治疗要及时降眼压：压迫眼球 前房穿刺 球后麻醉 口服降眼压药扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服吸入含5%CO2的O2：10min/hr2021/7/19 星期

5、一19视网膜分支动脉阻塞branch retinal artery occlusion病因与CRAO相似,以血栓形成或栓塞为主临床表现症状 阻塞部位视野缺损体征 阻塞支动脉狭窄;阻塞区视网膜灰白色混浊水肿2021/7/19 星期一20视网膜分支动脉阻塞治疗 同CRAO预后 遗留不同程度的视野缺损2021/7/19 星期一21睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinal artery occlusion病因：与CRAO相似临床表现：视力一过性 损害，但大多可望较快 恢复，若同时伴有缺血 性视神经的病损，将严 重损害视力 眼底：沿血管走行区的浅层视网膜呈乳白色混浊2021/7/19 星期一22睫状视

6、网膜动脉阻塞Cilioretinal artery occlusion2021/7/19 星期一23视网膜毛细血管前微动脉阻塞病因： 糖尿病性视网膜病变、高血压、 SLE 肾病性视网膜病变临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑治疗：查找系统性病因，针对病因治疗 2021/7/19 星期一24眼缺血综合征ocular ischemic syndrome病因-慢性严重的颈动脉阻塞/眼动脉阻塞 引起临床表现-一过性黑蒙，间歇性眼痛，视力 下降 眼底：视网膜动脉变细，静脉扩张、 出血、微动脉瘤、新生血管检查-FFA脉络膜充盈延迟，动静脉期延长、血管着色 2021/7/19 星期一25 2/3出现虹膜新生

7、血管，1/2眼压升 高，1/2睫状体灌注不良眼压下降治疗-颈动脉内膜切除术 虹膜新生血管伴眼压升高，行广泛视网膜光凝2021/7/19 星期一26视网膜静脉阻塞中央静脉阻塞分支静脉阻塞2021/7/19 星期一27 视网膜中央静脉阻塞（CRVO）central retinal vein occlusion病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉静脉炎症远视、小视盘影响凝血机制的因素2021/7/19 星期一28临床表现多为单眼发病视力不同程度下降视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血呈火焰状视盘、视网膜水肿黄斑囊样水肿2021/7/19 星期一29鉴别要点非缺血型缺血型视力轻中度下降 常严重受损，多在0.1以下

8、眼底出血少而稀疏，且棉絮状斑少轻度视网膜水肿 大量视网膜出血，视网膜和视盘水肿，棉絮斑 瞳孔常无相对性传入瞳孔反应缺陷（ RAPD ）常有RAPD存在 ERGb波振幅正常，b/a比值正常或轻度改变 b波振幅明显降低，a、b波潜伏期延长，b/a值明显下降视野无中心暗点或有相对暗点，周边视野正常常有大而浓密的中心或旁中心暗点，周边视野缩小FFA早期血管管壁渗漏不明显，晚期无或有少量无灌注区，无新生血管 早期血管管壁大量渗漏，晚期有大量无灌注区，有新生血管 非缺血型和缺血型鉴别2021/7/19 星期一30诊断眼底特征+FFA+电生理+瞳孔反应2021/7/19 星期一31治疗非缺血型 缓解黄斑水肿

9、糖皮质激素 乙酰唑胺 随诊注意转化为缺血型缺血型 严密观察，必要时行全视网膜光凝,防治新生血管性并发症 出现青光眼时药物或手术控制眼压 2021/7/19 星期一32视网膜分支静脉阻塞branch retinal vein occlusion病因动静脉交叉处静脉支受压其他原因与CRVO相似临床表现视力下降与黄斑水肿出血程度有关受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水肿2021/7/19 星期一332021/7/19 星期一34分型-非缺血型和缺血型预后-广泛缺血引起视网膜新生血管及黄斑水肿治疗-寻找病因，治疗原发病。如有血管炎症-糖皮质激素黄斑持续水肿/无灌注区/

10、新生血管-光凝 玻璃体积血/视网膜脱离-玻璃体手术/眼内光凝2021/7/19 星期一35视网膜血管炎(retinal vasculitis)病因不明者特发性视网膜静脉周围炎,即Eales病其它伴有视网膜血管炎的疾病 中间葡萄膜炎 病毒性视网膜炎 Behcet病 系统性红斑狼等2021/7/19 星期一36特发性视网膜炎又称视网膜静脉周围炎原因不明，病情反复2040男性多发.2021/7/19 星期一37初期周边小静脉少量出血无症状出血增多进入玻璃体飞蚊症视力下降病程反复持久广泛血管闭塞视网膜新生血管大量玻璃体出血PVRTRD2021/7/19 星期一38视网膜静脉周围炎的白鞘2021/7/1

11、9 星期一39特发性视网膜炎治疗 激素控制炎症 光凝封闭血管 手术清除积血 网膜复位 2021/7/19 星期一40Coats病Costs病:又名视网膜毛细血管扩张症1.病因:为特发性疾病，病因不明2.流行病学：多在20岁前诊断，高峰在近10岁时，主要累及男性 3. 眼底检查： （1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型，即局部血管呈瘤样扩张 。 （2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可见胆固醇结晶及出血。 （3）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。 （4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出

12、现白瞳症，酷似视网膜母细胞瘤。 2021/7/19 星期一41Coats病 1. 毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增宽的毛细血管间隙（这是coats病典型的血管形态）2. 图片还显示了Coats病引起的渗出性视网膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几乎紧贴在晶体后面。所以造影时已经无法后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的诡异效果。 黄斑附近出现黄白色渗出2021/7/19 星期一42治疗：毛细血管扩张-光凝 网脱-复位术鉴别：视网膜母细胞瘤、家族性渗出性视网膜病变、早产儿视网膜病变等。2021/7/19 星期一43 糖尿病性视网膜病变（DRP）Diab

13、etic retinopathy定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。分类：非增生性和增生性眼底表现： 非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和串珠、IRMA 、微血管瘤、深层和浅层出血 增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视网膜脱离2021/7/19 星期一44非增殖性DRP 眼底表现：视网膜微动脉瘤是临床上最早出现的、DRP体征视网膜内出血（斑点状、火焰状）硬性渗出（呈蜡黄色点、片状，常见于后极部）视网膜水肿。2021/7/19 星期一45增殖性糖尿病视网膜病变主要标志是新生血管形成。新生血管位于视网膜表面，多数

14、与玻璃体相粘连并长入玻璃体，这种粘连和新生血管膜收缩，能引发牵引性视网膜脱离。新生血管还是引起出血的主要原因，包括视网膜前出血和玻璃体出血。2021/7/19 星期一46DRP的国际临床分类法 建议的疾病严重程度散瞳检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DRP仅有微动脉瘤3期 中度非增生性DRP比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期 重度非增生性DRP有以下任一，但无增生性病变的体征4个象限每个都有20以上的视网膜内出血2个以上象限有确定的静脉串珠状1个以上象限有明显的IRMA；5期增生性DRP以下一种或更多：新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血2021/7/19 星期一47糖

15、尿病性视网膜病变Diabetic retinopathy糖尿病视网膜病变II期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。2021/7/19 星期一48糖尿病性视网膜病变Diabetic retinopathy糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管 2021/7/19 星期一49糖尿病性视网膜病变Diabetic retinopathy糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离2021/7/19

16、星期一50糖尿病性视网膜病变Diabetic retinopathy治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。 1.光凝治疗：用于增生期，防止新生血管的形成. 2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱. 3.药物治疗：为辅助治疗.2021/7/19 星期一51糖尿病性视网膜病变Diabetic retinopathy视网膜光凝术后2021/7/19 星期一52高血压性视网膜病变hypertensive retinopathy分为级级：血管收缩、变窄，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱级：主要为动脉硬化，动脉反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉有压迹级

17、：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变级：级改变加视盘水肿2021/7/19 星期一53高血压眼底病变2021/7/19 星期一54高血压性视网膜病变治疗原则去除病因，控制高血压 2021/7/19 星期一55中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）central serous chorioretinopathy定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液 性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离病因1.脉络膜毛细血管的病变2.色素上皮的“泵功能”不足 屏障损害3.内源性糖皮质激素水平增高2021/7/19 星期一56临床表现视物变暗 变形 变小 变远视力轻至中度下降眼底

18、：（1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出性病灶，大小为1/21PD，微微隆起，境界欠清。渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。2021/7/19 星期一57临床表现（2）FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强成强荧光斑 直至造影晚期仍持续不退，提示视网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围出血处荧光遮蔽2021/7/19 星期一58治疗及预后自限性疾病 无特殊药物治疗 禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害2021/7/19 星期一59年龄相关性黄斑变性(AMD)age-related macular degenerat

19、ion病因 慢性光损伤 遗传 代谢 营养 2021/7/19 星期一60临床表现干性 玻璃膜疣 色素脱失 紊乱 地图状萎缩 感光细胞丢失减少 视力减退2021/7/19 星期一61湿性(渗出性 新生血管性) 视网膜下出血 渗出 纤维化及瘢痕形成 FFA/ICG可发现CNV 严重视力丧失2021/7/19 星期一62年龄相关性黄斑变性age-related macular degeneration2021/7/19 星期一63年龄相关性黄斑变性age-related macular degeneration2021/7/19 星期一64年龄相关性黄斑变性age-related macular d

20、egeneration2021/7/19 星期一65治疗激光治疗光动力疗法（PDT）经瞳孔温热疗法（PDT)手术治疗抗新生血管药物2021/7/19 星期一66黄斑囊样水肿（CME) Cystoid macular edema黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间的一种病变。是引起视力减退的重要原因之一。机制：目前认为血液视网膜屏障(内屏障)和或色素上皮屏障(外屏障)受损均可引起黄斑囊样水肿。病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Coats病、白内障和视网膜脱离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等 2021/7/19

21、星期一67黄斑囊样水肿Cystoid macular edema （CME)临床表现: 症状：中心视力缓慢减退,可有相对或难解难分对中心暗点 眼底: 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观,甚 至形成裂孔.治疗:大多数手术后的CME患者能在6个月自行消退。目前最常用的治疗是局部或者眼周使 用糖皮质激素。2021/7/19 星期一68黄斑囊样水肿Cystoid macular edema （CME)2021/7/19 星期一69黄斑裂孔Macular hole定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的 全层组织缺损 病因:外伤,变性,高度近视,玻璃体牵引等Gass根据临床表现分为四期 I期:孔前期,中心凹

22、脱离,呈黄色点或环 II期:黄斑裂孔形成小于400um III期:裂孔变大.大于400um,玻璃体皮质仍与黄斑粘连 IV期:玻璃体后皮质完全脱离,伴较大全层孔2021/7/19 星期一70黄斑裂孔Macular hole临床表现：症状：视力下降，Amsler表格检查可发现视物变形或中心暗点眼底：2021/7/19 星期一71黄斑裂孔Macular hole治疗（1）I期黄斑裂孔不需处理，50%会自行消失（2）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术，术后患者应保持面朝下体位2021/7/19 星期一72黄斑前膜Epiretinal membrance定义：位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界面之间，以纤维

23、增生为主要病变的疾病病因:由于视网膜胶质细胞及RPE的移行,增生而形成的纤维化膜(常见于玻璃体手术)眼底改变：见图治疗:主要是通过玻璃体手术治疗,缓解视网膜牵引.2021/7/19 星期一73黄斑前膜Epiretinal membrance2021/7/19 星期一74视网膜脱离 retinal detachment（ RD）定义：视网膜神经上层皮层(前九层)和色素上皮层之间的 脱离.分类:孔源性(原发性) RD, 牵拉性RD, 渗出性(继发性) RD.临床表现: 眼前闪光感 相应部位视野缺损 视力下降(特别是累及黄斑部时) 眼底改变: 1孔源性视网膜脱离 2.渗出性视网膜脱离 3.牵拉性视网

24、膜脱离2021/7/19 星期一75孔源性视网膜脱离临床表现眼前黑影视力减退视网膜青灰色隆起 可见到视网膜裂孔2021/7/19 星期一76渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离是由于 视网膜色素上皮或脉络膜 的病变，引起液体集聚在 视网膜神经上皮下造成。包括浆液性和出血性临床表现同孔源性视网膜脱离但一般无视网膜裂孔2021/7/19 星期一77牵拉性视网膜脱离病因：眼外伤、玻璃体积血、眼内手术等可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵拉视网膜引起脱离，或者机化牵拉处造成牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜脱离。糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 2021/7/19 星期一78治疗原则 手术封闭裂孔手术方法 外路 巩膜扣带法 内路 玻璃体手术预后 大约90的单纯性MD可手术成功视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短。因此、应及早手术治疗。眼RD常规散瞳检查对恻眼，以便防治，如有格子状变性，可做预防性光凝约有10的RRD可能发生PVR，若有较大范围的RPE暴露和明显的 血视网膜屏障损害，发生的机会增加。 2021/7/19 星期一79视网膜手术（巩膜外环扎）2021/7/19 星期一80视网膜手术（巩膜外加压）2021/7/19 星期一81玻璃体切