飞机重大飞行事故调查分析报告

1、飞机重大飞行事故调查报告波音-型号(37848字)飞机重大飞行事故调查报告 年月日，中国南方航空有限公司深圳公司波音-型号飞机执行重庆深圳航班任务，着陆过程中失事。机上旅客人，其中死亡人，重伤人，轻伤人；空勤组人，其中死亡人，重伤人，轻伤人。事实情况1.通过情况 当天，号机：自重庆江北机场起飞，可能：到达深圳黄田机场，：与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向号跑道进近。：与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。：机组报告“已建立盲降”，：机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好能够着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清晰，地面雷达显示，飞机航迹、下

2、滑高度正常。：飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。：，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，：，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。：机组要求落地后用消防车、抢救车，塔台告诉机组都差不多预备了。接着飞机又转了一圈，并报告预备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并讲“我预备落地了”。：飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。2. 现场勘察情况 ()第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端米，

3、发觉第一块轮胎小碎片。距跑道南端米，发觉第一块金属碎片。距跑道南端米，跑道中心线左侧米，发觉条长厘米、宽厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端米，中心线左侧米处，发觉前起落架左轮轮片，长厘米、宽厘米。距跑道南端米，中心线附近，发觉飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端米中心线附近，发觉前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况讲明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端米至米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 ()飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端米，

4、中心线右侧米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端米处，道面中心线附近出现条明显的擦槽，擦槽最深厘米，最宽厘米。经查实，这条擦槽分不是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 飞机擦地后，拖滑约米后解体。飞机中部和右大翼后缘严峻烧毁，该处距跑道北端米，在跑道中心线或侧米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手

5、柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端米，跑道中心线右侧米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严峻，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严峻。在约米米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。3.飞行组技术和躯体情况()技术情况机长：林友贵（左座），男，年月出生，天气标准：。总飞行时刻：小时，其中报务员时刻：小时，驾驶员时刻：小时。所飞过机型：B-（小时），-7（：小时）现飞机型：波音-3型飞行：小时（单飞小时）年月日技术检查合格。副驾驶：孔德新（右

6、座），男，年月出生，天气标准：。总飞行时刻：小时，其中机械员时刻：小时，驾驶员时刻：小时。所飞过机型：B-（小时），夏延（小时）现飞机型：波音-3型飞行：小时（单飞小时）年月日技术检查合格。观看员：肖荣，男，年月出生，总飞行时刻：小时，在波音-3型上只进行了：小时的模拟机训练。最后一次技术检查时刻：年月日。()持证情况林友贵，驾驶员执照有效期至年月，体检合格证有效期至年月；孔德新，驾驶员执照有效期至年月，体检合格证有效期至年月；肖荣，驾驶员执照有效期至年月，体检合格证有效期至年月；()躯体健康情况 机组成员年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前小时未发觉机

7、组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员躯体无异常，排除机组空中失能。4. 天气和通信、导航设备保障情况 深圳航站天气预报：月日：月日：，度风米秒，能见度米，弱的阵雨，满天云米，有时出现米秒的风，风向不定，能见有时米，强的雷阵雨，个量云米，个量积雨云米，满天云米。 ：发出危险天气“机场警报”： 由于受锋前雷雨的阻碍，我区域内今天晚上到改日上午将会出现大范围的不稳定天气进展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。 ：发出了订正天气预报： 度风米秒，阵风米秒，风向不定，能见度米，有强雷雨，个量云米，个量云米，个量积雨云米，满天云米。 ：发出危险

8、天气“机场警报”： 向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报立即起飞的机组。 ：天气实况： 度风米秒，能见度米，号跑道方向跑道视程米，中阵雨，个量积雨云米，个量云米，温度，露点，场压。 ：特选天气报告： 度风米秒，能见度米，中阵雨，个量低云米，个量积雨云米，个量云米，温度，露点，场压。 通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。5. 飞机和发动机情况()飞机型号：-制造厂：美国波音公司注册号：B-出厂序号：出厂日期：年月日，年月日到深圳，至年月日飞行：小时。适航证号：

9、C0国籍登记证号：0电台执照号：()发动机型号：-制造厂：公司序号：左右至年月日，左发飞行：小时，右发飞行：小时。()文件、资料检查适航指令：截止年月日止，完成所有适航指令。时控件操纵：全部时控件均在有效期使用期限内，无超寿使用件。保留项目：至年月日飞机失事前，无保留项目和保留故障。飞机定检维护：从年月日至年月日，已完成检次，1-1检各次，无重大故障和重大修理。()残骸检查机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。机翼：左大翼除翼尖无严峻损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。发动机：左发燃油滤、滑油滤洁净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤

10、洁净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。起落架：左起落架：个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。右起落架：个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。6. 飞机装载及重心情况本次航班可用最大业务载量为公斤。共载旅客人（其中成人名，婴儿名），重量为公斤；装载行李件，重量公斤；装载物资件，重量55公斤；装载邮件件，公斤。以上共装载公斤。与最大可用业载相比，空载公斤。依照该机装载，无油重心应为，实际为。起飞重量重心应为，实际为，

11、重心均处于最佳位置，符合要求。据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。7. 非法干扰问题（）依照现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发觉火警或火灾，能够排除起火后落地的可能性。（）本次航班所有旅客、行李、物资都按规定进行了安全检查，没有发觉任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。（）经提取检材化验，没有发觉飞机残骸上有炸药残留物，也没发觉有爆炸后形成的痕迹。（）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，能够排除非法干扰航空器飞行行为的存在。8. 目击者反映的情况（）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨专门大、专门密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天专门黑，能

12、见度差，飞机高度高、速度大，下沉专门快。（）据在该机前分钟落地的深航航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽海里。据在该机第一次接地之后分钟落地的国航航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不行，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来操纵飞机。（）机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的名乘务员的座椅折断，飞机中部、排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。缘故分析（）号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均

13、正常，但速度偏大（海里时，正常速度为海里时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不行，看地面不清晰。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，接着进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的要紧缘故，也是最终导致事故的起因。（）当飞机过近台后高度英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，由加至，速度从海里时增加至海里时。高度英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时

14、拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以海里时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音飞机停机角为-至-度，依照数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-至十之间）。飞机接地前秒钟平均下降率英尺秒，接地时垂直过载达，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。飞机接地前秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，讲明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接缘故。（）飞机第一次跳起后，高度英尺，接地垂直过载，机组没有下决心收油门。转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起英尺，接地垂直过载，第

15、三次跳起英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严峻损坏。（）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。由于操纵系统受损，复飞时，飞机以海里时的速度，度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆专门“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严峻受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。（）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的

16、姿态，最后飞机仍以度的下俯角，海里/时的速度，每秒英尺的下降率，带度左坡度触地后解体、起火。事故结论飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于推断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接缘故。复飞后，由于飞机已严峻受损，部分操纵系统失灵，机组操纵不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为缘故造成的重大责任事故。教训这次事故暴露出该公司飞行人员技术素养、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：1. 机组作风涣散，违章飞行本次飞行机组尽

17、管在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，牵强着陆。据调查，号飞机机组执行此次飞行任务，飞行预备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，预备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一专门情况，机组配合不行，没有人报飞行高度、速度和有关数据，如此就使机长失去了重要的参考依据。南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

18、2. 飞行技术治理松懈，部分机长技术素养低在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，依照跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严峻受损，失去了幸免事故的最后机会。经查阅机组的飞行技术档案，发觉从年月日至年月日机长的技术检查记录中有次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，如此的技术素养是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。3. 安全治理不严，领导干部失职南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有

19、效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时刻均较短（左座驾驶员单飞小时；右座驾驶员单飞小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。当日从：开始至：，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力南方航空公司去年以来安全状况不行，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从全然上采取措施扭转被动局面，对安全与进展、效益及其它工作的关系处理得

20、不行，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，治理工作跟不上，是造成飞行人员技术素养下降的重要缘故，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。一直以来，许多旅客差不多上依照飞机着陆的轻重来推断飞行员技术好坏的。那么，从专业的角度来看，如此推断是否有一定的理论依据呢？下面就来谈一谈那个问题。要依照着陆的轻重给飞行员“打分”，首先要了解航空公司对飞行员着陆轻重的要求。在着陆时，飞机的机轮结构不仅要承受飞机轻则几十吨，重则两三百吨的重量，而且还要承受跑道道面的冲击，因此，在着陆较重的情况下，飞机机轮结构比人更容易“受伤”，因此

21、，航空公司差不多上以飞机结构的要求为基准的。例如，空中客车A320系列飞机要求着陆过程中的过载小于2.0G，假如达到或超过这一数值，飞机就要进“飞机医院”检查了，而现在，我们的旅客一般仅会感到“震撼”，而可不能受到损伤，我们平常感受到的一些“较重”的着陆，过载一般也就在0.5G左右，这与2.0G那个安全极限比，安全裕度是足够大的，也差不多上正常的着陆。实际上，大型客机的制造厂商一般都建议飞行员采取“扎实”的落地技术，“扎实”落地即是没有平飘而使飞机以一定的下降率直接落在跑道上，如此既能使飞机自身及时启动减升力和减速装置，又有利于飞行员操纵飞机方向和减速。而这种厂家建议的最标准，最安全的落地，旅

22、客们却都会感受有点重，因此来讲，仅靠着这种感受是无法给飞行员准确打分的。那么，该如何给飞行员的着陆打分呢？飞机着陆的打分标准要紧可归纳为三点：第一，飞机要以合适的速度和姿态接地，这点是保证飞机用“结实”的主轮先接地，并有足够的裕度幸免飞机的其他部位先接地而造成机体“受伤”，事实上，接地时保证了飞机的速度和姿态，飞机的升力也就确定了，这也就操纵住了飞机着陆的轻与重；第二，飞机要在合适的着陆区(距跑道头800英尺1500英尺范围)内接地，因为超出了那个区域就会减短飞机用于减速的跑道而使刹车急促或存在冲出跑道的危险；第三，飞机要在跑道中心线上接地，关于5060m宽的跑道，这一点是专门重要的，因为偏左

23、偏右都增加了飞机偏出跑道的风险。从那个地点就能够看出，着陆的“三点要求”全是丝毫不容失误的保证安全的“硬指标”。因此，飞行员应该把精力放在哪里，大伙儿也就明白了。尽管在技术上讲着陆的要求特不严格，然而是否能考虑到旅客的感受，而使每个着陆都“轻”些呢？事实上，飞行员也想象拿一个物体轻轻放到桌子上一样，把飞机轻轻的放到跑道上。然而，我们放东西放的越轻，则就要放得越慢，需要的时刻也越长，而飞机正以200公里/小时以上的速度飞过跑道。因此一般情况下强调落地轻都会占用较长跑道，从而会使飞机减速所用的跑道减短，尤其在相对较短的跑道上，飞行员更不能使飞机在跑道上面平飘过长；另外，飞机在跑道上面平飘过长，在大

24、风天气，风向风速的忽变也可能使飞行员修正不及，这也增加了飞机偏出跑道的危险。在安全和“旅客的看法”面前，职业飞行员首先考虑的是要平平稳稳，安安全全的把旅客们送到目的地；而在天气专门好，跑道也足够长，安全裕度足够大时，他们也可不能不记得给旅客的旅行增添一份美好的感受！假如飞机发生空中爆炸、解体，有没有降落伞结果差不多上一样。而且现在的民航机差不多上在高空飞行的喷气式飞机，低速的螺旋桨飞机几乎没有了，假如发生故障需要进行迫降，假如乘客生还几率是百分之一的话让没有任何跳伞经验和跳伞装备的人跳伞生还几率可能只有百分之001了（电影里的故事只能看看不能当真）。况且正常情况下飞机在平飞的时候出事的机会特不

25、小，百分之九十以上的事故是在起飞和降落的时刻。有一个讲法看起来是叫黑色11分钟（起飞分钟降落5分钟）这么短时刻这么高速度又没有弹射座椅就算给你降落伞有什么用。讲一句话不中听的话，假如民航系统的人能够向对待领导专机一样对待民航客机，情况就会好得多。因此这是不可能的，老百姓算什么。TYl54MB2622号飞机特大飞行事故调查报告 1999年2月24日，中国西南航空公司TY154MB2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动

26、的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效爱护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。 2月25日，依照国务院关于特不重大事故调查程序暂行规定(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场猎取的残骸又进行了实验分析，并派人到成

27、都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。依照国际民航公约附件13的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了关心。 目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下： 一、事实情况 (一)通过情况 该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，

28、塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B2622飞机，均无回答。舱音记录截止时刻是16：3027。 据现场目击者反映，飞机在最后坠落时期飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出专门高的烟，并伴有火光。 飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226方位27公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经1203927。 (二)现场勘察和残骸挖掘情况 1地表残骸分布情况 飞机撞地形成一直径约15米，深34

29、米的坑，周围溅落的泥块堆积约2米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约15米，向外逐渐变窄，冀尖部沟槽宽约05米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为73。依照两机冀触地点位，可推算机头撞地朝向约为l00，飞机与航迹夹角约14。散落物分布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100方位距坑边8米处，整流锥前部破裂，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留了部分垂尾。

30、左水平安定面和升降舵位于60方位距坑边20米处，整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地点向的前方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑边4米处；前轮毂位于270方位距坑边10米处；前轮胎位于280方位距坑边49米处。 在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发觉飞机其它触地或撞障碍物的痕迹，也未发觉飞机有其它散落物落下的痕迹。 2地下残骸挖掘情况 在坑内距地面25米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发觉了水平安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、

31、右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面78米深处先后挖出辅助动力装置(TA12A)、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机；在发动机主残骸附近还挖掘出了严峻破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。 对发动机残骸分析，依照涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点推断，飞机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机反推机构处于关闭状态(注：2号发动机无反推机构)。从水平安定面升降机构蜗杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0位置。依照襟翼蜗杆的伸出长度和在机舱残骸区发觉的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。依照起落架折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证

32、明飞机撞地起落架处于放出位。 在坑内还挖掘出飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。飞行数据记录器外形差不多完好，但分解后发觉磁带断为3段，内部有少许油液，并发觉飞机失事航段数据记录不行，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严峻，壳体变形破裂，内部有大量油液，磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听，认为记录内容能够作为分析事故的差不多依据。 3、操纵系统残骸的搜寻和检查 驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行认真查找和检查，先后找到升降舵操纵系统

33、舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发觉位于垂直尾冀上部的摇臂(件号为154005301135，以下简称135摇臂)的异常情况。该摇臂是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通过3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销连接。但发觉的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使用自锁螺母连接，同时发觉135摇臂与3拉杆的连接脱开(未能找到连接135摇臂与3拉杆的螺栓和螺母)，135摇臂上与3拉杆连接耳片处有严峻磨伤痕迹。 (三)飞机及维修情况 1飞机情况 机型：TY154M 出厂日期：1990年8月 出厂序号：846 总飞

34、行时刻：14135小时34分总起落次数：7748次大修后共飞行5186小时15分2808次起落(规定大修后可使用7500飞行小时3000次起落/5个日历年时限，以先到为准)。2动力装置情况发动机型号：30KY154发动机序号： 1号发动机序号为59128812445，总使用时刻13121小时30分6852次循环，最后一次翻修后使用4626小时41分2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时2610次循环)。 2号发动机序号为59249012439，总使用时刻4145小时37分2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时2610次循环)。

35、3号发动机序号为591489012423，总使用时刻6771小时53分3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时2610次循环)。 3维修情况 (1)飞机的定期检修完成情况 该机大修出厂后于1998年10月29日完成3型定期检修工作，于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。 (2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(*)执行情况 涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。 调查时尚有一份适航指令未完成，缘故是规定完成的期限未到。此指令为CAD94MULT13R1营

36、运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定，完成期限为1999年12月31日。 涉及该机的服务通告(*)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。 (3)失事前飞机、发动机维修工作情况 依照1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态；1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。 该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在操纵时限内。 (4)失事前一天飞机维修情况和失

37、事当天飞机放行情况 2月23日，B2622号机执行成都广州成都深圳成都航班任务，飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY65)，更换后通电检查正常。 2月24日，机务人员完成了航前的检查和维护工作，飞机技术状态合格，符合适航要求，按规定签字放行。 (5)油料检查情况 经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。 (四)飞行组技术和躯体情况 1技术情况 机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正

38、驾驶执照，执照号码：AP397428，执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时刻4054小时24分，其中TY154飞机飞行时刻1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。 副驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397421，执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时刻4190小时，其中TY154飞机飞行时刻3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。 飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码：FE397452，执照有效期自1998年11月至1999年10月3

39、1日。总飞行时刻16373小时26分；其中TY154飞机飞行时刻2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。 飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码；FN397483，执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时刻12497小时46分，其中TYl54飞机飞行时刻5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。2躯体健康状况4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实

40、空中反应良好，未出现躯体失能情况。 飞行人员躯体缘故导致事故的可能性能够排除。 (五)空中交通服务保障情况 1天气情况 当天温州本场16：00天气实况；地面风110度，5米秒；碧空，能见度大于10公里；温度15C；露点12C ；场压1017mb。 当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和阻碍飞行的天气现象。2管制指挥情况塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照)，见习管制员李铁军。 指挥通过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。 3通信导航设备保障情况 温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16：10至16：35期间，温

41、州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。 空中交通服务缘故造成事故的可能性能够排除。 (六)飞机配载情况 该机同意最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞机不超载。依照旅客座位分布、行李、物资在地面装舱位置，起飞前按载重平衡表要求计算，起飞重心位置277CAX，着陆重心位置258CAX。均在许可范围内。 飞机配载缘故造成事故的可能性能够排除。 (七)安全保卫情况 所有旅客、行李均同意了安全检查；未发觉危及空防安全的问题。物资装机前存放24小时，并通过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片等取样分析、鉴定，排除炸药成分

42、。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人为加害因素。 人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性能够排除。 二、实验和验证 调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用TY154M飞机在地面做135摇臂与3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。 (一)实验分析1.135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距125毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距100毫米)不匹配。如此的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。 2连接135摇臂与3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制

43、造时压入的衬套以及3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观看，在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约100毫米，与连接螺栓的螺距(100毫米)相符，同时，4条痕线相关于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此能够认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也讲明，螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。 3135摇臂与3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻

44、痕，其损伤特点表明：坠机前3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。 (二)地面试验 调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟3拉杆与135摇臂脱开情况，再现了3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。 1螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况 螺母脱落后，在一段时刻内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感受，舵面按常规偏转。 将螺栓逐步向外退出时(每退出45毫米测量检查1次)，在拉杆和摇臂脱开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感受，舵面按常规偏转，螺栓偶有转动。

45、2螺栓脱开后系统运动情况 当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见3拉杆端头伸出摇臂，然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动摇臂向下运动。当3拉杆端头通过摇臂接着向下运动时，搭铁带逐渐拉直，现在，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向下偏转到约5。在拉杆到底后的松杆中，3拉杆端头的突出部位碰上摇臀，可使升降舵迅速下偏到最大。 缓慢拉驾驶杆时，3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与扬臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转20、18、10不等的情况。在向

46、后拉驾驶杆的过程中，3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻，致使驾驶杆不能接着向后拉动，当驾驶杆力专门大时，3拉杆才能接着向上运动。 试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在向下5和向上20之间。在3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性，它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。现在驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。(三)模拟机验证调查组成员在俄罗

47、斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行(由于模拟机未设置相应的故障，因此验证人员改用其他方式试验，因而试验结果与实际情况可能会有差异。 1依照数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵，模拟飞机失事时升降舵偏转的角速度。试验结果，飞机过负载G的最大值大于记录数据。 2高度1000米，速度400公里小时，将模拟机升降舵用液压锁住在保持飞机平衡的位置，不再使用俯仰操纵，用油门操纵飞机的俯仰，试验飞机能否安全着陆。试验结果是：飞机不停地、周期性的俯仰飘摆，俯仰角在正、负20左右，升降速率在1020米秒左右，周期在1520秒之间。由于加油门的时机和飞行速度的不同，以上数据都有变化。因而，在升降舵操纵线系断开后，

48、不能幸免飞机坠毁。 三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器(FDR)译码数据分析 (一)舱音记录情况 16：02，飞机过上饶前，机组感到驾驶杆位置太靠前了；16：07到16：08，机长安排旅客和乘务员向前移动，又进行了燃油转输。16：16，机长感受：“一加油门，机头就翘起来”，并讲：“杆的位置和舵面位置不一致。”16：26，机长讲：“驾驶杆都顶到底了，飞机没有下降”。16：27，机长感受：“杆轻得专门”。16：28，机长讲：“驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机断开阻尼器的感受”。16：29，机长布置副驾驶在放襟翼时注意观看，假如有异常要关心稳住飞机。16：29：50，机长命令放起落架，16：30：0

49、4起落架放下。起落架放好后，机组放襟翼(据数据记录器译码，襟翼并未放出)。16：30：09；机组有人喊：“收起来！”16：30：12，驾驶舱出现“稀里哗啦”的物品碰撞声，并出现了“迎角或过载大”警告。接看，又出现近地警告声音以及机组人员的“释压！释压！”、。“捡起来！拉起来”的喊声，直至录音结束。 (二)飞行数据记录器(FDR)译码数据的可靠性 B2622飞机所装飞行数据记录器型号为MCP64M，记录介质是磁带，双向循环记录，为原苏制产品。鉴于数据记录器的损坏情况，无法按正常方式直接译码，调查组决定将数据记录器送往独联体航空委员会进行译码处理。经检测确定，磁带记录数据的8个磁道中，只有1、4、

50、6、8磁道有记录，2、3、5、7磁道上差不多没有记录信息。独联体航空委员会的技术人员依照他们以往的经验，使用专用设备，结合对数据合理性的分析对比和理论计算，在对重要参数的记录信号进行补码处理后，得出了译码结果，并于4月下旬提交我方。我方有关技术人员对与事故有关的飞行时期及事故段的要紧数据和信息进行了校核，并对译码数据的可靠性有以下分析： 1一次性指令是可靠的 一次性指令仅占一个磁道，因此只要记录在1、4、6、8这些差不多完好的磁道上的一次性指令差不多上可靠的。这些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或过载大”警告、阻流板放出等。 2大多数数据的变化趋势是可信的 数据的改变(包括增加或减少)会使

51、各个磁道的记录信息有“1”或“0”的变化，由于未记录信息的2、3、5、7磁道分不与记录信息差不多完好的1、4、6、8磁道相邻，因此假如在1、4、6、8磁道上有这种记录信息变化，就能够反应出数值增加或减小的变化趋势。 3具体数值具有可参考性 由于有一半磁道未记录任何信息，因此大部分参数假如不作修正直接译码，所得到的具体数值是不正确的。然而飞行参数一般都有比较固定的变化范围，因此参考正常磁带对未记录信息的2、3、5、7磁道进行对比修正后，所得到的数据有可参考性。而且独联体航空委员会在图波列夫设计局的协助下，结合理论计算也对数据恢复的可靠性提供了一定的关心。因此大多数参数的具体数值也具有可参考性。

52、(三)译码数据分析 1螺栓脱落时期数据分析 B2622号飞机14：35起飞至16：01之前飞行未发觉异常。 16l 01：55，飞机处于自动驾驶仪保持下降状态。现在舵机在7秒内由0D转到十14。，效应机构滞后3秒，也由十60转至十180，同时驾驶杆位置由2。移至6，但现在舱面没有同步改变，差不多保持在原来的位置不动。162：02：30，飞行员第一次反映“杆位太靠前了”。驾驶杆和舵机活塞杆位移相当大，而升降舵不动，能够推断3拉杆与135摇臂的连接螺栓在此之前差不多脱落。从这以后到起落架放下前，驾驶杆在中立位置附近有反复的动作，但升降舵没有相应的变化，差不多保持在60左右。从16：00：55到16

53、：29：45下降高度过程中，中阻流板曾3次放出，以调整飞机的下降状态。 2飞机坠地时期数据分析 16：29：50，飞行高度1200米机组开始放起落架，16：30：04起落架放好。随着起落架放出飞机出现下俯，飞行员拉杆保持，16：29：56到16：30：08在12秒钟内杆位由8。拉至-2。驾驶杆虽有10的行程，但升降舵没有相应偏转。飞机俯仰角由3增大到8，高度下降了100米左右。16：30：08，驾驶杆在1秒钟内由2向后拉到10，舵面也由1。迅速偏转至14。由于升降舵突然上偏，使飞机俯仰角由原来的8减小到0，瞬间垂直过载达到19G，局部迎角达17，并出现“迎角或过载大”警告。接着驾驶杆又在2秒钟

54、内由10前推到7，舵面也由14快速下偏到20，瞬间飞机迎角和过载发生了急剧变化，局部迎角由17严减小到6，垂直过载由19G减小到06G，造成驾驶舱非固定物体抛起，飞机大幅度下俯，10秒钟内俯仰角达到58，下降率约为100米秒，同时速度迅速增加。此后几秒钟内，驾驶杆的位置由7。拉至12，但舵面在10秒钟内没有改变，仍停留在20，在记录的最后3秒内；舵面偏转到10，但已不能改变飞机的俯冲状态，最后以约57的下俯角，约600公里/小时的速度俯冲撞地。 分析表明：起落架放下后，升降舵对驾驶杆操纵的反应仍处在不正常状态。在16：30：08和16：30：10大幅度拉杆和推杆时，尽管升降舵作出了反应，但这种

55、反应不是按正常线性规律变化，致使飞机出现了极不正常的状态，最后10多秒钟时刻，升降舵对驾驶杆操纵反应失常的现象再次发生，最终导致飞机不能操纵。 四、缘故分析 依照飞行数据记录器(FDR)及驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息分析，螺栓脱落前，飞行正常，螺栓脱落后，不管在自动驾驶或人工操纵飞行状态，驾驶杆对升降舵的操纵都已失常，随即飞行员就感受到飞机的俯仰操纵不正常，由于现在飞机重心变化不大，机组在采取了向前移动旅客和放出阻流板的方法后，能够牵强使飞机维持下降状态。随着起落架放出，飞机产生下俯力矩，飞行员拉杆试图保持飞机状态，然而，由于升降舵的操纵已不正常，飞机接着下俯。操纵出现反常情况；飞行员

56、加大拉杆量，这时，正如地面试验所表明，由于3拉杆与135摇臂的触碰，升降舵突然上偏，飞机猛烈上仰。为了克服这种猛烈上仰的趋势，飞行员快速推杆，由于俯仰操纵差不多失去了线性变化规律，升降舵急速向下偏转至最大，飞机大幅度下俯，冲向地面。最后，飞行员虽尽力拉杆，但舵面没有相应的变化，飞机未能改出俯冲状态。 通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息，能够证实以下几点： 1B2622号机在向温州机场下降进近过程中，由于失去对俯仰通道的操纵而坠地失事； 2飞机俯仰通道失去操纵的缘故，是由于飞机升降舵操纵系统的3拉杆与135摇臂的

57、连接在飞行中脱开，升降舵操纵失效而造成的； 3依照实验和分析，3拉杆与135格臂的脱开最大可能是由于在拉杆与摇臂的连接螺栓上安装了自锁螺母，而不是规范中规定安装的用开口销保险的花螺母，同时螺母比螺栓的尺寸大，不能保证限动的功能。 尽管做了大量调查工作，仍然不能确定是在俄罗斯大修时依旧以后西南航空公司维修中，在该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。 五、结论 在TY154MB2622飞机的升降舵操纵系统中，最大可能是错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而在维修中又未能予以发觉，飞机飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而失事。 这是一起特不重大的责任事故。 六、对有关责任人员的处理

58、意见 (一)王如样，男，汉族，中共党员，1940年4月生，1958年9月参加工作，1995年12月任西南航空公司总经理，全面主管公司的安全生产工作，是公司安全第一责任人； “安全第一”的思想不够牢固，对公司安全治理工作中存在的问题督促解决不力，对飞机维修工作中的失职行为失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分，免去总经理职务。 (二)杨发高，男，汉族，中共党员，1939年12月生，1963年9月参加工作，1992年4月任公司党委书记，未能认真贯彻党的安全工作指导思想，思想政治工作不力；未能协助公司领导解决安全治理和维修工作中存在的问题，对事故负有重要领导责任，给予党内严峻警告处分，免去

59、现任职务。 (三)严达圣；男，汉族，中共党员，1939年9月生，1963年9月参加工作，1995年6月任西南航空公司副总经理，分管公司的机务工作，对飞机维修厂存在的安全治理问题和维修工作中的失职行为未能及时发觉和解决，对事故负有重要的领导责任，给予行政降级处分。 (四)姚军，男，汉族，中共党员，1962年1月生，1983年7月参加工作，1996年5月任维修厂厂长；全面主管维修厂的安全生产工作，是维修厂安全生产第一责任人。对维修工作要求不严，落实规章不力，对TY154车间维修工作失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。 (五)蔡宁，男，汉族，中共党员，1962年10月生，1983年7月

60、参加工作，1994年10月任维修厂副厂长兼总检验师，分管维修质量工作。一直未能解决工厂维修工作和有关科室工作标准不高、技术素养偏低的问题，对事故负有要紧领导责任，给予行政撤职处分。 (六)钟德超，男，汉族，中共党员，1963年9月生，1985年7月参加工作，1995年I月任维修厂副厂长兼总工程师，分管维修厂的技术和培训工作。未能解决维修厂机务人员技术素养偏低的问题，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。 (七)王思福，男，汉族，中共党员，1949年2月生，1969年4月参加工作，1997年11月任维修厂副厂长，分管行政工作。1998年12月兼任八车间主任，对八车间业务和安全治理工作失察，