乳腺疾病讲稿

1、 乳 腺 疾 病1第一节 概述解剖生理概要女性乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间；在乳房的外上方，腺体向腋窝呈角状伸延，形成一尾部；乳头在乳房前方中央突起，周围的色素沉着区称为乳晕。腺泡若干小叶腺叶（1520个）乳腺小叶内的腺管腺叶内乳管大乳管(输乳管窦)发射状排列,向乳头集中开口于乳头。库柏(Cooper)韧带 2淋巴液主要沿以下途径输出 1乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；部分乳房上部的淋巴液经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。 2一部分乳房内侧的淋巴液通过

2、肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布)，继而流至锁骨上淋巴结。 3一侧乳房的淋巴液可经两侧乳房间皮下交通淋巴管流向另一侧乳房。 4乳房深部淋巴管网可与腹直肌前鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏。 3 乳 房 检 查 方 法(一)体格检查 检查乳房应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，务使双侧乳房充分显露，以利对比。41视诊 双乳的大小、位置和外形应对称，如有病变，可显示局限性隆起、局限性凹陷或“橘皮样”改变。正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。如附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧而偏斜、内陷等。 2扪诊 扪诊的重点是

3、了解乳房有无肿块及肿块的性质。用手指掌面循序轻轻扪查乳房内上、外上(包括尾部)、外下、内下、中央(乳头、乳晕)各区。先查健侧，后查患侧。不要用手指抓捏乳房组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。(1)乳房肿块：如扪到肿块，应注意其大小、硬度、外形是否整齐、边界是否清晰、表面是否光滑、与周围组织是否粘连等情况。 (2)腋窝淋巴结：腋窝淋巴结有4组，应依次一一检查。 5(3)乳头溢液 应以一个手指顺序反复轻压乳晕区，了解溢液来自哪一乳管，以便进一步追踪该乳管所属腺叶有无肿块。观察溢液的性质有助于推断原发病灶的性质。鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾被阻于乳

4、管内未能及时流出，这种情况多见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤，或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病；黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生的表现，偶尔也见于乳腺癌；乳白色溢液可见于终止哺乳后；浆液性无色溢液可见于正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。 6(二)辅助检查 1乳房X线检查 常用的方法是钼靶X线摄影术(又称软X线照相)和干(硒)板静电摄影术。钼靶X线的穿透性软弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。含碘造影剂(如76复方泛影葡胺)注入乳腺导管中行腺管造影，对判断腺管内病变的性质、部位和大小范围有一定帮助。 72超声显像检查:超声显像检查无损伤性，

5、可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显像检查比较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。超声显像对乳腺癌诊断的正确率为80一85，对肿块直径在1cm以下者诊断正确率不高。 3其他影像学检查 ： 如热图像检查、近红外线扫描、CT、MRI等检查。 4 . 细胞学及组织学诊断 (1)脱落细胞学检查 (2)细针吸取细胞学检查：是简单易行的方法， 目前已被广泛采用。 (3)活组织检查：明确诊断必须做活组织检查。 (4)乳腺导管内视镜8第二节 急性乳腺炎 是乳房的急性化脓性感染，绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后34周。 9病因乳汁淤积：发病的重要原因 原因有：乳头发育不

6、良 乳汁过多或婴儿吸乳少 乳管不通，影响排乳细菌侵入： 乳头破裂，乳晕周围皮肤糜烂 婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠 致病菌以金黄色葡萄球菌为主 10临床表现初期乳房肿胀疼痛；压痛性硬块，表面皮肤红热寒战、高热、脉搏加快等全身表现患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛白细胞计数明显增高及核左移数日内软化形成脓肿，表浅可触及波动，深部需穿刺才确定严重者乳房组织大块坏死，甚至败血症11治疗未形成脓肿的治疗患侧乳房暂停哺乳，促使乳汁通畅排出局部理疗、热敷，水肿明显者可用25的硫酸镁湿热敷局部封闭：可用100万单位青霉素的生理盐水20毫升在炎性肿块周围封闭全身抗感染：应用磺胺类药物或抗生素中医药治疗：以舒肝清热

7、、化滞通乳为主。可用蒲公英、野菊花等清热解毒类药物。12治疗急性乳房炎脓肿形成期 及时切开引流，排出积脓 为避免损伤乳管形成乳瘘，应 做放射状切开。13治疗若情况允许，停止哺乳，但不宜常规感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时才予考虑方法 炒麦芽，60克，水煎后分两次服 口服乙烯雌酚，12毫克，每日3次 肌注苯甲酸雌二醇，每次2毫克，每日1次14预防关键在于防治乳汁淤积同时避免乳头损伤，保持局部清洁 15 第三节 乳腺囊性增生病 常见、多见于2545岁女性，是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱16 乳腺囊性增生病 其病理形态多样，命名亦不统一西方多称“纤维囊性乳腺病”我国，囊性改变少见，多

8、以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”，“慢性囊性乳腺病”世界卫生组织（WHO）统称“良性乳腺结构不良”。17病因病因和发病机理尚不十分明了多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多；乳腺实质中女性激素受体的质和量异常。18病理腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管内而表现为上皮的乳头样增生， 伴乳管囊性扩张小叶实质增生 19临床表现 一、乳房胀痛单侧或双侧乳房胀痛或触痛。病程为2个月至数年不等，大多具有周期性疼痛的特点，月经前期发生或加重，月经后减轻或消失20临床表现二、乳房肿块常多发，单侧或双侧，外上象限多见大小、质地亦常随月经呈周期性变化，质韧而不硬扪查时可触及肿块呈结节

9、状、片状、颗粒状等，大小不一，与周围界限不清，多触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可被推动，腋窝淋巴结不肿大。 21临床表现病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等乳房内大小不等的 结节实质上是一些囊状扩张的大、小乳管，乳头溢液即来自这些囊肿，呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液 22诊断根据上述的临床表现及体征，诊断本病并不困难少数（约23）可恶变，并有可能合并乳腺癌，注意随访，每三个月复查一次。对单侧性且病变局限者，尤应警惕 注意随访高危人群23治疗对症治疗部分可自行缓解，不需治疗症状明显，范围广，可胸罩托起乳房口服中药小金丹、消遥散、乳块消、乳癖消、平消片、三苯氧胺，效果不一24治疗短期内迅速生长

10、或质地变硬的肿块，高度怀疑癌变，行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片激素疗法，采用雄激素以抑制雌激素效应，可能加剧人体激素间失衡，不宜常规应用25第四节 乳腺肿瘤26一、乳房纤维腺瘤 27病因与雌激素的过度刺激有关，故多见于2025岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期28临床表现好发部位，外上象限多，且（约75）单发，少数多发无痛性孤立肿块，无意中发现；园形或椭园形，直径15厘米月经周期对肿瘤大小无影响，无乳头溢液，生长速度较慢。扪诊：肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大 29治疗属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。将瘤体连同其包

11、膜完整切除；并常规病检，排除恶性 30乳管内乳头状瘤临床表现多发于4050岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。治疗：手术治疗31三、乳腺癌乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国乳腺癌发病率呈明显上升趋势，以上海最高 32病因内分泌因素 绝经前、后雌激素刺激，4549岁（更年期）和6064岁最多见遗传因素 乳癌家族史的妇女其发病率高于无家族史者

12、33高脂饮食肥胖 患病率较高胸部多次接受X线透视或摄影照射某些乳房良性疾病 如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌有关行经时间长、不孕、未哺乳等。环境因素34病理类型非浸润型癌 如导管内癌、小叶原位癌 等，早期，预后较好早期浸润型癌 如浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，早期，预后较好浸润型特殊癌 如乳头状癌、髓样癌、小管癌、粘液腺癌等，分化高，预后可浸润型非特殊癌 如浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌，分化低，最常见占80其他特殊类型35转移途径淋巴转移经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结，经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流向远处转移向内侧侵入

13、胸骨旁淋巴结，继而锁骨上淋巴结，同样途径血行转移血液转移 早期即可发生，依次为肺、骨、肝36乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，应视为全身性疾病。37临床表现最早表现 单发、无痛并进行性生长小肿块 外上象限最多见（4550），其次是乳头、乳晕区和内上象限质地较硬，表面不光滑，边界不清，活动度差常无意中（如洗澡、更衣）发现少数可有触痛或刺激和乳头溢液生长速度较快 38临床表现 累及连接腺体与皮肤的Cooper氏韧带， 表面皮肤凹陷 酒窝征 近乳头的癌肿侵及乳管，乳头牵向癌肿 方向或内陷 表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞 堵塞而引起局部淋巴水肿，形成“桔皮样” 改变 39临床表现晚期：皮肤硬结、溃疡、

14、出血，伴恶臭，向深层侵入，固定于胸壁淋巴转移多同侧腋窝，初为散在、无痛，以后数目增多，粘连成团锁骨上淋巴结肿大、变硬少数出现对侧腋窝淋巴结转移其他如肺部、骨、肝等转移40 特殊乳癌炎性乳癌 不多见，多青年妇女，尤其是妊娠或哺乳期发展迅速，短期内侵及整个乳房 患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症 触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显肿块数月内死亡41特殊乳癌乳头湿疹样癌 很少见恶性程度低，发展缓慢乳头刺痒、灼痛，皮肤发红、糜烂；呈湿疹样改变淋巴转移晚 42诊断与鉴别诊断诊断重要意义的病史肿块的性质及其与周围组织的关系有特定意义的局部或全身体征（区域淋巴结的情况 ）钼靶、B超针吸、涂片、冰冻

15、及切片43诊断与鉴别诊断 鉴别诊断纤维腺瘤 ：多青年女性，肿瘤多圆形或椭圆形，边界清活动大乳腺囊性增生：多中年女性，乳房胀痛肿块与月经周期有关，分界不清乳管内乳头状瘤：中年女性，乳头溢液，无明显的肿块乳腺结核：中青年女性，病程长，发展慢，结核性窦道，干酪样坏死44乳癌的临床分期 我国1988年修订 简称国际分期法T0：乳腺内无或未触及癌瘤Tis:原位癌（非浸润性癌或未查到肿块的乳头湿 疹样乳腺癌）T1：癌瘤直径2cm，无乳头内陷，无皮肤粘连、 无胸大肌和胸壁粘连T2：癌瘤直径5cm，可有轻度的皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连T3 ：癌瘤直径5cm，皮肤明显粘连T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮

16、肤，炎性乳腺癌45乳癌的临床分期N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结N1：同侧腋窝触及淋巴结，直径2cmN2：同侧腋窝淋巴结直径2cm，融合成块或淋巴结与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移46乳癌的临床分期床分期 0期: TisN0M0期:T1N0M0期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0期:T0-3N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何T N3M0期:包括M1的任何TN47治疗目前大都采用以手术为主的综合治疗其他 放疗、化疗、内分泌治疗等48手术治疗乳癌根治术 将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除扩大根治术 根治术基础上，切除患侧第24肋软骨及肋间肌，清除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结改良根治术 保留胸肌，将患乳切除加腋窝淋巴结清扫。 (1)改良