急性胸痛的诊断流程课件

1、急性胸痛的诊断流程急性胸痛急诊医生的挑战急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏填塞 食道破裂病例分享52岁女性，突发剧烈胸痛1小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。 既往有“高血压”病史，血压控制不理想。检查发现双上肢血压有明显差异。逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少

2、尿。病例分享 主动脉夹层急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3胸痛评估病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！胸痛评估体征双上肢血压差超过30mmHg，可能存在主动脉夹层。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。心包摩擦音提示心包炎。脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。上腹部压痛、Murph

3、y征阳性，提示消化系统疾病。胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经走向的皮疹提示带状疱疹。胸痛评估辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查 心脏超声 CT、CTA 急诊PCI 血气分析、D二聚体高危胸痛的诊断与护理 急性心肌梗死急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现 特征性心电图演变 心肌酶学的改变 急性心肌梗死STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接PCI 90 分钟。STEMI的急诊处理吸氧镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管

4、：硝酸甘油静滴，除外Bp100次/分1.5深静脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择3临床概率（3级）低0-1中2-6高7Wells评分表肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer CTA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 CTA 进一步寻找其他原因

5、 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉CTA检查否 是 超声心动图 右心负荷 CTA检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTA检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除肺栓塞的护理平卧休息吸氧避免用力，保持大便通畅监测生命体征血气、心电图变化肺栓塞的护理张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/N