助产门诊问卷调查2020

1、助产门诊问卷调查20201. 您的姓名？ 填空题 *_2. 您的出生年月日？格式：1990-1-1 填空题 *_3. 您的联系电话？ 填空题 *_4. 您的实足年龄？（周岁） 填空题 *_5. 您来自于哪个诊室？ 单选题 *专1/519专2/512专4/511诊室1/513诊室2/515诊室3/516诊室4/517诊室5/518诊室6/525诊室7/527诊室8/526高危/5308楼专家门诊其他6. 您从何处了解到助产门诊？ 多选题 *门诊护士推荐门诊医生推荐胎儿大学其他孕妇孕妇微信群其他 _7. 您的学历？ 单选题 *小学初中高中大专大学本科硕士研究生博士研究生8. 您在我院的建卡号？（红

2、本子封面上的编号，如19-12345） 填空题 *_9. 您的职业？ 填空题 *_10. 您的怀孕后工作上是否需要. 多选题 *不工作加班出差跑外勤夜班承担重度脑力活动承担中度脑力活动承担轻度脑力活动承担重度体力活动承担中度体力活动承担轻度体力活动 _多少周后不再工作11. 您上班或出行的工具？ 多选题 *走路地铁公交车自己开汽车坐汽车电动车自行车其他 _12. 您工作生活的环境中，是否存在有伤害的因素？ 多选题 *甲醛污染电磁污染废水、废气、废渣噪声震动辐射粉尘交通拥堵人际关系紧张无其他：13. 您目前是否存在下述身体现象？ 多选题 *消化不良间歇性关节疼痛怀孕之前腹围80cm以上怀孕后腹围

3、100cm以上加重的季节性过敏或哮喘脑雾（俗称犯糊涂）无故疲劳情绪波动（无故抑郁）入睡困难皮肤问题（粉刺、红斑、皮疹或荨麻疹）无14. 您目前是否有以下不适？ 多选题 *头痛鼻塞流鼻涕打喷嚏咽痛咽干咽痒痰多耳闷胸闷胃部不适肠道不适尿道不适阴道分泌物发黄或有异味轻度畏寒皮肤有异常，如湿疹，各种皮肤问题安静时温度适宜也无故出汗，或稍微动以下就出很多汗晚上睡着了出汗，清醒时不出汗低热无不适15. 您孕前或怀孕后是否有吸烟、饮酒的习惯？ 单选题 *是否16. 您的身高？格式如：160cm 填空题 *_17. 您怀孕之前的体重多少公斤？格式如：60KG,单位不是“斤” 填空题 *_18. 您现在的体重多

4、少公斤？格式如：65KG，单位不是“斤” 填空题 *_19. 您丈夫的身高多少厘米？格式如：180cm 填空题 *_20. 您丈夫的体重多少公斤？格式如：75KG，单位不是“斤” 填空题 *_21. 如果您有内外科疾病史请仔细填写，如果无请填写“无”。 填空题 *_22. 您的受孕方式？ 单选题 *自然受孕人工受孕23. 您的预产期？格式如：2018-12-1 填空题 *_24. 您现在的孕周？格式如：38+2周 填空题 *_25. 您之后的孕期是否有旅游的计划？ 单选题 *是否26. 您曾经足月生产过几胎？格式如：0或1或2 单选题 *0123456及以上27. 您曾经流产过几胎？格式如：0

5、或1或2 单选题 *0123456及以上28. 如果您有骨盆、尾骨受伤史请仔细填写，如果没有请填写“无” 填空题 *_29. 您孕前有哪些运动习惯？ 单选题 *无跑步瑜伽器械健身跳操舞蹈其他30. 您当年学生时代仰卧起坐成绩如何？ 单选题 *做不起来不合格合格优秀31. 您孕前体质如何？可多选。 多选题 *体态适中、面色红润、精力充沛，睡眠良好，二便正常，性格随和开朗。平素患病较少。对自然坏境和社会坏境适应能力较强。肌肉松软不实。平素畏冷，手足容易觉得冷，喜欢吃热的饮食，大便容易便溏，小便多而颜色淡，性格多沉静、内向。容易咳痰、水肿、拉肚子等病；夏天比冬天适应度好一些、容易受凉感冒。形体偏瘦，

6、常常口燥咽干，喜冷饮，面色潮红，手足心热，大便干燥。性情外向好动，活泼。容易疲劳、睡眠困难；感冒后容易吐黄痰。冬天比夏天觉得好过一些，秋天容易干燥。肌肉松软不实，平时气短不爱说话，容易疲乏、精神不振，容易出汗。性格内向，不喜冒险。容易患感冒、得病后康复较慢，有内脏下垂病如痔疮。形体肥胖，腹部肥满松软。皮肤油脂较多，多汗且粘，胸闷，痰多，口粘或甜。性格偏温和、稳重，多善于忍耐。可能有糖尿病、中风、心绞痛等家族史。对梅雨季节及湿重环境适应能力差形体中等或偏瘦。鼻部油腻或油光发亮，易生痤疮或疥疮，口苦或嘴里有异味，皮肤易瘙痒，大便粘滞不爽，小便少而黄。容易心烦急躁。对夏末秋初湿热气候，湿重或气温偏高

7、环境较难适应。平素面色晦暗，易出现褐斑，易出现黑眼圈，胸闷胸痛，可出现痛经、闭经、或经血紫黑有块。易烦、健忘。容易身上各种痛等。不耐受寒冷。常见表现：容易心烦，常感闷闷不乐，情绪低沉，易紧张焦虑不安，易多愁善感，肋部乳房胀痛，咽部有异物感。性格内向不稳定、对外界事物敏感。有慢性咽炎或更年期综合征的家族史等。对生活中突发事件造成的精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气。平常没有感冒时也会打喷嚏，没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕，因季节变化，异味原因而咳喘，容易过敏（对药物，食物或花粉），皮肤易起荨麻疹，皮肤因过敏出现紫癫，皮肤一抓就红，易出现抓痕。家族有哮喘病史；32. 您现在的体质是否发生改变？ 多选

8、题 *体态适中、面色红润、精力充沛，睡眠良好，二便正常，性格随和开朗。平素患病较少。对自然坏境和社会坏境适应能力较强。肌肉松软不实。平素畏冷，手足容易觉得冷，喜欢吃热的饮食，大便容易便溏，小便多而颜色淡，性格多沉静、内向。容易咳痰、水肿、拉肚子等病；夏天比冬天适应度好一些、容易受凉感冒。形体偏瘦，常常口燥咽干，喜冷饮，面色潮红，手足心热，大便干燥。性情外向好动，活泼。容易疲劳、睡眠困难；感冒后容易吐黄痰。冬天比夏天觉得好过一些，秋天容易干燥。肌肉松软不实，平时气短不爱说话，容易疲乏、精神不振，容易出汗。性格内向，不喜冒险。容易患感冒、得病后康复较慢，有内脏下垂病如痔疮。形体肥胖，腹部肥满松软。

9、皮肤油脂较多，多汗且粘，胸闷，痰多，口粘或甜。性格偏温和、稳重，多善于忍耐。可能有糖尿病、中风、心绞痛等家族史。对梅雨季节及湿重环境适应能力差形体中等或偏瘦。鼻部油腻或油光发亮，易生痤疮或疥疮，口苦或嘴里有异味，皮肤易瘙痒，大便粘滞不爽，小便少而黄。容易心烦急躁。对夏末秋初湿热气候，湿重或气温偏高环境较难适应。平素面色晦暗，易出现褐斑，易出现黑眼圈，胸闷胸痛，可出现痛经、闭经、或经血紫黑有块。易烦、健忘。容易身上各种痛等。不耐受寒冷。常见表现： 容易心烦，常感闷闷不乐，情绪低沉，易紧张焦虑不安，易多愁善感，肋部乳房胀痛，咽部有异物感。性格内向不稳定、对外界事物敏感。有慢性咽炎或更年期综合征的家

10、族史等。对生活中突发事件造成的精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气。平常没有感冒时也会打喷嚏，没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕，因季节变化，异味原因而咳喘，容易过敏（对药物，食物或花粉），皮肤易起荨麻疹，皮肤因过敏出现紫癫，皮肤一抓就红，易出现抓痕 。家族有哮喘病史；33. 您最近的B超孕周是多少周做的？格式如：32周 填空题 *_34. 您的最近一次B超提示是什么？ 单选题 *臀位头位横位35. 您的B超提示双顶径还是枕后径？ 多选题 *双顶径枕后径36. 您做的B超提示胎儿双顶径或者枕后径是多少？格式如：9.0cm 填空题 *_37. 您的B超提示胎儿头围是多少厘米？格式如：30.0cm 填空题

11、 *_38. 您的B超提示胎儿腹围是多少厘米？格式如：32cm 填空题 *_39. 您B超提示胎儿股骨长是多少厘米？格式如：6.8cm 填空题 *_40. 您B超提示胎儿体重是多少克？格式如：3000克 填空题 *_41. 您的B超提示羊水暗区还是羊水指数？ 单选题 *羊水暗区羊水指数42. 羊水暗区的数值是多少厘米？ 填空题 *_依赖于第41题第1个选项43. 羊水指数的数值是多少厘米？ 填空题 *_依赖于第41题第2个选项44. 您是否是计划内怀孕？ 单选题 *是否45. 您给胎儿做的胎教种类？ 多选题 *讲故事听音乐手工、美学等无46. 您最近工作或生活上压力值有多少？格式如：0-10分

12、（“0”为没有压力，“10”为压力巨大） 填空题 *_47. 您自然分娩的信心有多少？格式如：0-10分。“0”为没有信心，“10”为信心充足。 填空题 *_48. 您是否有生育保险？ 单选题 *是否49. 您和您的配偶对于新生儿的到来是否已有家庭计划？（时间精力和资源的分配） 单选题 *是否50. 生产后，是否已安排好人员照护，谁照顾月子？ 多选题 *配偶女方父母男方父母亲戚月嫂月子中心自己照顾自己其他 _51. 您每天的碳水化合物类食物进食量约多少克？（米饭、面食、面包、糕点等；参考桌上小碗，一碗约200克） 单选题 *0100g200g300g400g500g600g52. 您每天的荤菜

13、约多少克？（参考桌上小碗，一碗200克） 单选题 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g及以上53. 您每天进食的蛋类约多少克？（一个普通鸡蛋约50克） 单选题 *050g100g150g200g250g及以上54. 您每天进食的奶制品约多少克？（牛奶、酸奶等液态或半固态都计算在内） 单选题 *0100ml200ml300ml400ml500ml600ml700ml800ml及以上55. 您每天进食蔬菜类的食物约多少克？（参考桌上小碗，一碗200克） 单选题 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g600g7

14、00g800g及以上56. 您每天食用的豆浆（或其他补羊水的饮料）约多少毫升？ 单选题 *01002003004005006007008009001000以上57. 您每天进食的荤汤约多少毫升？（参考桌上小碗，一碗约200ml，没有为“0”） 单选题 *0100ml200ml300ml400ml500ml600ml700ml800ml及以上58. 您每天的水果量约多少克？一个拳头大小的苹果约250g 单选题 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g600g700g800g及以上59. 您是否服用其他的营养剂？如有请勾选 多选题 *孕妇复合维生素钙剂铁剂

15、DHA益生菌蔓越莓胶原蛋白其他无60. 除了上述饮食，荤菜/蔬菜/饭食/豆浆/鸡蛋/牛奶/水果，您是否还有其他的食物补充？如果有请仔细填写种类 多选题 *无奶茶中式点心或西式点心 _肉干鱼片薯片等膨化食品零食其他食物种类： _61. 医生是否给您开了什么药物？ 多选题 *补铁剂补钙剂降糖药优甲乐 _乳果糖小麦纤维素其他：62. 您平常的饮食习惯与感觉？ 多选题 *胃口好，能消化胃口尚可，难消化胃口不好，不易消化喜欢吃热的、温的喜欢吃冷的、寒的吃过容易吐常常觉得嘴巴苦常常觉得嘴巴甜常常觉得嘴巴酸常常觉得嘴巴咸常常觉得嘴巴淡63. 你是否常常觉得口渴？ 单选题 *不觉得口渴觉得口渴，能喝水觉得口渴

16、，喝不下水64. 您晚间几点钟进入睡眠状态？ 单选题 *20:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:3024:000:3001:00及以后65. 您早上几点钟起床？ 单选题 *04:0005:0006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:00及以后66. 您中午午休多长时间？格式如：60分钟 填空题 *_67. 您是否有睡眠方面的问题？ 多选题 *入睡困难容易醒多梦失眠没有问题68. 您晚上醒来几次？ 多选题 *1234567其他依赖于第67题第2个选项69. 您晚上醒来后是否能快速入睡？ 多选题 *能快速入睡不能快速

17、入睡，失眠1小时不能快速入睡，失眠2小时不能快速入睡，失眠3小时不能快速入睡，失眠4小时不能快速入睡，失眠5小时不能快速入睡，失眠6小时不能快速入睡，失眠到天亮有时能快速入睡，有时不能依赖于第67题第2个选项70. 您近一周每天排大便次数？ 多选题 *1次/2-3天1次/1-2天1次/天1-2次/天2-3次/天其他71. 您近一周大便的性状如何？ 多选题 *香蕉状细长状先干后稀干结稀粘稠，会挂在马桶内壁上其他72. 您是否有痔疮？ 单选题 *有无73. 您小便情况如何？ 多选题 *小便颜色清、颜色淡、量多小便颜色黄、颜色偏红小便浑浊不爽利小便时有刺痛感，有淋漓不尽感觉74. 您的汗液情况？ 多

18、选题 *平时无汗运动后大汗晚间睡眠汗多汗后感觉疲乏汗后感觉身冷75. 您今天测量的脉搏数值每分钟多少次？（测量血压值下最后一个数字） 填空题 *_76. 您每日运动几次？ 单选题 *无1次/3天1次/2天1次/天2次/天3次/天4次/天5次/天6次/天7次/天8次/天及以上77. 您每次运动多少分钟？格式如：60分钟 填空题 *_78. 您最近常常选择的运动项目？ 多选题 *散步瑜伽游泳跳舞其他 _79. 您运动时的状态？ 单选题 *无汗微汗大汗气促80. 您孕期按摩哪些部位？ 多选题 *头部颈部肩膀乳房腹部四肢背部会阴脚部无其他 _81. 您有何种孕期不适？ 多选题 *1孕吐2胃肠运动迟缓3

19、孕期头晕头痛4疲劳5皮肤问题6腰背酸痛7胃食管返流8双腿沉重静脉曲张9手痛10牙龈出血11便秘12尿频12尿失禁13孕期水肿14坐骨神经痛15腿痉挛16尿路感染17耻骨联合痛18假丝酵母菌感染19记忆力衰退 _20其他82. 您身体有哪些地方疼痛？ 多选题 *无头部后颈肩膀手痛肋骨痛背部痛腰痛屁股后方痛胯骨痛大腿痛小腿痛脚跟痛脚痛脚趾痛其他 _如果您曾经足月阴道分娩过，请填写下面的表格，如果没有生产过，请每一项填写“0”或选择“无”83. 您是否曾经有过阴道分娩史？ 单选题 *1是2否84. 您曾经于哪一年生产？格式如：2012年或“0” 填空题 *_依赖于第83题第1个选项85. 您生产的医

20、院？ 单选题 *1我院2外院3无依赖于第83题第1个选项86. 您上次是否自然临产？ 单选题 *1自然临产2使用药物（如催产素、阴道塞药）3无依赖于第83题第1个选项87. 您上次分娩的孕周？格式如：39周 填空题 *_依赖于第83题第1个选项88. 您上次阴道分娩是否顺利？ 单选题 *是否依赖于第83题第1个选项89. 您上次阴道分娩疼痛多长时间分娩？格式如：10小时 填空题 *_依赖于第83题第1个选项90. 您上一次分娩的新生儿的性别？ 单选题 *1男2女3其他依赖于第83题第1个选项91. 您上一次分娩的新生儿体重？格式如：3500克 填空题 *_依赖于第83题第1个选项92. 您生产是否侧切？ 单选题 *1侧切2自然裂伤依赖于第83题第1个选项93. 您是否曾经产后大出血？ 单选题 *1是2否依赖于第83题第1个选项94. 您上次生产或产后是否有异常情况？ 填空题 *_依赖于第83题第1个选项95. 您是否曾经剖腹产？ 单选题 *1是2否 (请跳至第