定点医疗机构医保管理制度汇编

1、 定点医疗机构医疗保险管理制度目录一、医保管理制度二、医疗保险工作制度及管理办法三、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈系统一、医疗保险管理制度（一）机构管理1、成立医院医保管理团队，以组长为组长（副院长担任组长），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医疗保险办公室（以下简称“医疗保险科”），配备专职管理人员2名，具体负责医院医疗保险工作。3、贯彻落实市社会保障局医疗保险政策法规。4、监督检查医院医疗保险制度和管理办法的执行情况。5、对违反医保制度和措施的人和事，及时查处，并做好相关记录。6.加强医保宣传讲解，设立“医保宣传栏”，正确及时处理参保患者的投诉（已设立投诉箱），保障医

2、保工作正常开展。(2) 医疗管理制度1. 严格落实首诊责任制，不责怪患者，在接诊时严格核对医疗证明与参保人卡是否相符，发现患者身份时与医疗证明和所持IC卡不符的，应扣留医保卡。 ，及时向医院医保部门报告，医院医保部门及时向市医保中心报告。2.诊疗中严格遵循“因病治疗、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则。3、用药需严格控制适应症。4、收治病人时，必须严格控制收治标准，杜绝虚假住院、分解住院、宣告住院等不当医疗行为；住院用药必须符合医保相关规定，必须使用自费药物，并填写患者同意书。需要。5、出院严格按规定服药。（三）药房管理制度一、严格执行国家发展改革委制定和公布的药品零售价格，按照医

3、院药品采购供应制度采购药品。2、公布医院使用的药品和一次性医疗物资的价格，接受监督。3.确保医保药品的配药率符合标准，药品不得互换。(4) 财务管理制度1.认真核对参保人员的医保病历和IC卡，核对挂号收费情况，按照市医保中心医保费用管理要求准确录入电脑。2.指定专人负责与市医保中心的医保费用结算和对接工作，并按照医保规定提供相关信息。三、新增医疗项目应及时书面报告市医保中心。4、严格执行医保中心结算制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5、充电作业中发现的问题，应及时处理，并做好相关处理记录。6.被保险人出院后，请他们核对费用，医保窗口和财务室会耐心接待，仔细解释，不要推诿。(5) 信

4、息管理系统1、医保卡刷卡出现错误时，窗口工作人员会及时通知医保部门，窗口工作人员会使用读卡程序检查卡的质量。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员会及时通知医保部门，医保部门进行核对，确保结算无误。3、信息管理员应备份医保数据，定期检查服务器，确保医保系统正常运行。二、医院医疗保险工作制度及管理办法（一）医疗保险工作制度一、认真落实市政府、市社会保障局颁布的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的配套政策和管理办法。不断提升基本医疗保险管理和服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的带领下，认真遵守与市医保管理中心签订的医疗定点机构服务协议的规定，严格按照协议要求开展医

5、保管理工作。3、坚持数据备份制度，确保网络安全畅通。5、定期（每月）提交各项医疗保险费用执行情况的报告。6、加强职工政治和业务学习，全面掌握医疗保险、医疗政策和制度，做好医院医疗保险管理工作。7、医院医务人员医保业务考试每年不少于一次，保证考试合格率在90%以上。（二）基本医疗保险管理办法1. 严格执行因病首诊、合理检查、合理治疗、合理用药、规范书写病历、处方、检查单等责任原则，做到字迹清晰，记录准确完整，医生签名规范。2.确保就诊患者的病历、卡与参保人一致，病种与病种一致，病种与所用药物及诊疗项目一致，药物一致与所需数量、用药量、诊疗项目和费用相匹配。3.诊疗、记账时必须核对病历和医保卡，非

6、医保人员的医疗费用不得记入医保人员。4、开展非医保支付疾病的认定，发现使用医保卡的患者因打架、酗酒、违法犯罪等原因及时通知医院医保科。自杀、自残、交通事故等。5.向被保险人提供超出医疗保险范围的药品和治疗，应当征得被保险人或其家属的同意。负责任的。6、当医保目录中同类药品有多种选择时，在同等质量标准下，应选择疗效较好、价格较低的品种。7、按时将结算数据上传医保中心，及时结算医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。8、保障医保网络系统正常运行和数据安全。（三）基本医疗保险医疗管理办法一、基本医疗保险门诊就医管理办法（一）来院就医的患者，应由接诊医生询问是否为医保患者。如果是医保患者，应

7、核对病历与就诊人是否为同一人。开药方，所发生的医疗费用由开药方医师承担。（2）门诊医师在接收医保患者时，必须按照门诊病历书写要求，认真书写医保专项病历。（三）严格执行首诊先诊、因病就诊责任制，合理检查、合理治疗、合理用药，规范病案、处方、检查单等书写规范。做到字迹清晰，记录准确完整，医生签字规范。（四）积极向患者介绍医保药品和自费药品范围，尽量使用常用药品和甲类药品。（五）坚决杜绝非处方、人性化处方、违规开药、不看病开药等违法行为。（6）对处方药有疑问的患者，请他查询河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，让患者看病看病、看病看病、服用药清清楚楚，一目了然。消费白费。（七）持慢性病证在

8、门诊就诊的患者，应严格按照慢性病类型、药物适应症、慢性病用药范围和原则，对症用药。用药要认真把握。（八）冒用参保患者名义开药、为自己或他人检查、治疗的，经查实处分，取消医保处方权。（九）严禁交换药品、交换诊疗用品、交换疾病、随意收费、分摊收费。（十）严禁误导消费、大处方、重复检查。二、基本医疗保险住院管理办法（一）严格把握准入、出院标准。对符合住院条件的参保人员，由门诊医生出具入院通知书，住院部凭入院通知书和医保卡办理电脑化住院登记，同时根据规定医疗保险条例。订金。 （2）被保险人入院后，病房医务人员应核对住院患者与医疗保证书和身份证是否相符。（三）实行床位制度，所有符合住院标准的患者在住院期

9、间必须全天24小时住院。（4）住院期间，必须将医疗证明交给医院管理。（五）住院期间，医保患者应坚持因病治疗、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。 .（六）建立会诊制度，控制住院患者转院质量。（七）提供和使用医保以外的医疗服务，应当征得医保患者同意，并签署患者自费用药和治疗项目知情同意书，以便避免增加医保患者承担的费用。（八）住院患者必须符合住院适应证，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为。经查实有吊床住院或空床住院的，按照医保相关规定，病房按住院金额的2倍以上收费。费用罚款。三、基本医疗保险门诊慢性病管理办法医生在接待持有门诊慢病卡的患者时，必须仔细核对参保患者的身份，确保医保病历、人、慢病卡一

10、致。对医保规定的慢性病用药范围开具处方。四、专项检查和专项审批管理办法医院各科室要严格把握专项检查、专项治疗的指征。主治医师需填写特殊检查特殊治疗批准表，经科主任批准并签字，医院医保部门批准后报市医保中心审批。进行中。五、转介管理措施（一）遇有：患有我院多次会诊、检查仍不能确诊的疑难杂症患者； 因我院条件限制无法进一步治疗的患者；治疗专科疾病患者。经主治医师提出建议，主治医师报告，经科主任批准后，办理转诊手续，转为二级以上专科或三级普通（中医药）医院。（2）不得以任何理由为患者开脱，任何可以在本院治疗的患者不得转诊至其他医院。六、医保贵重、自费药品和物品使用管理办法贵重、自费药品和诊疗项目：贵

11、重、自费药品，应当征得被保险人同意后发放。（二）住院治疗确需自费用药的，应当征得被保险人或其家属同意，并签署患者自费用药及治疗项目知情同意书。七、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范社会医疗保险参保人员住院医疗服务管理，提高医疗保险服务质量，根据中华人民共和国社会保险法、基本医疗保险暂行规定城镇职工医保（2010）（201040号）、社会医疗保险服务管理暂行办法（200760号）及其配套措施，以及市社保局的要求保险定点医疗机构医疗服务协议，结合医院实际，制定以下医院医疗保险奖惩管理办法：1. 奖励履行查卡职责，报告虚假就诊卡就诊，避免社保基金损失，每起当月医务人员岗位考核表得分加1分。2. 惩罚（

12、一）有下列违规行为之一的，医院将责令直接责任人员改正，并在当月事后考核评分基础上给予1-3分的处罚。处方书写不符合处方管理办法规定的；提供的门诊或住院名单不符合医保名单要求的；未严格遵守医保有关规定，服用超出医保药品目录范围或超出医保政策范围的药品，将被核算、过量、重复用药，将被保险人交给被保险人超出范围住院、超量服用药物等；检查、治疗、用药等与病情不符；“限制使用范围”的药品，不在限制范围内使用；参保患者应按医保范围内可计费项目自费，或医保范围内不可计费项目自费； 不遵守转转转诊管理办法，转出不应转诊患者，或不转诊应转诊患者；电脑输入的被保险人基本信息、收费项目等与病历不符，或因操作不规范导

13、致输入数据与实际费用不符。（二）有下列违法行为之一的，对直接责任人员责令改正，给予警告，并在当月考核成绩中给予2-5分的处罚。发现非个人医保卡使用人员享受基本医保门诊就医，导致基本医保资金流失；处方药书写、医疗、治疗单证项目填写与计算机输入不一致，出现以药换药行为；不符合住院条件：被保险人可门诊检查治疗纳入住院检查治疗； 为不符合医保支付范围的疾病支付医保费用； 医院吊床住院核算分解：如不遵循15日内不再入院原则，参保人一次住院费用分两次入账； 病历不清，病历未记录但有收费、重复收费、分摊收费的； 违反价格政策，未按照市物价部门规定的收费标准收费的；（三）下列行为属于重大违法行为。有下列违法行

14、为之一的，对直接责任人员责令改正，给予警告，并给予当月工作考核3-8分的处罚。情节严重的，给予当事人行政处分：被发现使用非个人医保卡的，享受基本医疗保险住院医疗待遇。制作虚假病历：在病历上编造被保险人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不符；疾病诊断、治疗结果等方面的造假；医务人员必须严格遵守上述管理制度和管理办法，确保我院医疗保险工作按照沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定正确、顺利开展。 .三、医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医保管理水平，及时掌握医保服务质量、预算、考核指标，维护各方共同利益，制定了医保工作定期总结分析制度，各部门要认真贯彻落实。1、每季度末，医院医保部门将对本季度医保工作进行详细总结，重点分析本季度医院医保工作存在的问题，拟采取的措施展望未来，并指出下一季度医保工作重点。2、医院医保部门做好记录、监督和评估工作。四、医保工作信息反馈系统为及时反馈医保工作过程中出现的问题，使医院及时掌握情况，采取有效措施进行处理，保障医保工作正常开展，一期医保工作信息反馈系统是专门制定的。1、反馈信息包括以下几个方面：1、医疗保险管理中心的会议、文件等信息；2.投保人员反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理团队的建议、报告、要求、意见