医疗质量工作汇报

1、2013年1至5月病案质控分析报告方法与目的介绍医务科组织人员将2013年1月到5月质控室质控病历的问题共1863条按照科室、医生、错误位置、错误项目、错误性质等分类统计分析最终形成分析报告。目的在于找出全院和各科室病历书写中存在的问题与分布特点，为如何持续改进提高医院病历书写质量与内涵提供数据，作为医疗质量管理委员会决策支持。同时为日后建立我院数字化、个性化病历质控工作提供数据。关键词及方法介绍关键词如下1.位置：首页、住院证、出院小结、住院病历、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、阶段小结、危急值记录、输血记录、会诊记录、抢救记录、转科记录、交接班记录、术前查房、记录术前小结、术

2、前讨论、手术记录、术后记录、其他有创操作、疑难讨论、记录死亡、讨论记录、出院前病程、记录会诊、申请单、各种检查单、麻醉单、各种告知书、手术安全核查表、医嘱单、病危通知单。关键词及方法介绍关键词如下2.项目：病史/症状体征、辅助检查、诊断（鉴别诊断）、病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）、诊疗方案（替代方案）、告知、操作记录、患者一般信息、时间、标题、签名。关键词及方法介绍关键词如下3.记录不全、记录错误、前后矛盾、漏记、记录雷同、记录不准确、记录不规范、4.医师：全院各科室医师汇报目录汇总以下几项重点内容1. 全院问题病历分布特点。2. 病案错误位置与书写项目分析3. 全院医师

3、错误次数分析4.对于错误较多的医师和全院存在的共性问题的分析。5.对于各临床科室特点的具体分析一、全院问题病历分布特点2009/05/18宜宾市第一人民医院全院各科室质控出错误条数分布情况全院1至5月出院人数及错误率科室1至5月出院人数1至5月错误频率出现错误率外一科86735435.8%内一科68021531.6%内三科81223328.7%内二科91323325.5%妇产科112728225.0%骨一科51612023.3%感染科1653823.0%骨二科57712020.8%老年康复科4278820.6%中医皮肤肛肠4816112.7%儿科988989.9%五官科754537.0%总错误

4、率8307186322.4%各科室错误条数与出院病人占全院比例全院各科室质控出错误病历占本科室出院病人比例小结：1.由于统计分类方法问题在以上数据中未就ICU病历问题单独列出，而是按照出院科室直接归于各科室中；美容科问题直接归入外一科问题中进行统计，对各科室数据有一定影响。2.从以上数据统计分析显示：我院病历总的问题率在22.4%，但是由于5月份我院通过等级医院评审后没有每份病历都质控实际的问题率与统计值可能有一定偏差。3.出院人数占比在10%以上的科室问题占比只有儿科没有在10%以上，其他科室均超过10%，加上内一科后5个科室的问题占全院问题数量的65%。儿科病历数量多且出错率较低，另有五官

5、科出院占比9%，错误占比3%从数据反映这两个科室病历问题较少。4.存在错误数较多的科室有：外一科、妇产科、内二科、内三科、内一科，错误数量占出院病人数量较高的有外一科、内一科。全院有7个科室错误率超过平均值。明显低于平均值的有中医皮肤科、儿科、五官科。5.基于以上数据分析建议质控办增加对妇产科、外一科、内二科、内一科归档病历质控数量。二、病案错误位置、书写项目及错误性质分析全院常见错误位置分布情况及百分比错误位置及百分比住院病历51226.7%首程副主任查房17.9%首页24512.8%出院前病程记录14.7%日常查房1598.3%术前查房记录10.5%首程1507.8%输血记录9.5%各种检

6、查单1377.1%麻醉单5.3%各种告知书1286.7%手术安全核查表5.3%医嘱单1095.7%术前小结5.3%出院记录1045.4%术前讨论4.2%首程主治查房653.4%住院证4.2%会诊申请单422.2%转科记录4.2%手术记录412.1%抢救记录3.2%会诊记录241.3%死亡讨论记录3.2%术后记录221.1%病危通知单1.1%交接班记录211.1%阶段小结1.1%其他有创操作17.9%疑难讨论记录1.1%1至5月大于100次错误位置主要问题构成1至5月住院病历错误科室分布情况1至5月错误位置大于100次分析各科室分布情况外一科8015.6%内二科7214.1%内一科6813.3%

7、妇产科6412.5%内三科6412.5%老年康复科407.8%骨一科356.8%儿科285.5%骨二科244.7%感染科152.9%中医皮肤肛肠152.9%五官科71.4%第一位：住院病历1至5月住院病历错误科室分布情况1至5月住院病历错误项目分布情况1至5月住院病历错误项目分布情况体征22443.8%病史/症状15730.7%诊断（鉴别诊断）6913.5%时间254.9%患者一般信息122.3%签名102.0%病情分析（现有分析、预后分析、治疗后分析、病情评估）51.0%辅助检查51.0%标题2.4%1至5月住院病历错误项目分布情况1至5月住院病历错误性质分布情况1至5月住院病历错误项目分布

8、情况前后矛盾14327.9%记录不全10821.1%记录不规范9218.0%记录错误8316.2%漏记6612.9%记录不准确173.3%记录雷同3.6%1至5月住院病历错误性质分布情况小结：1.住院病历是我院病历问题的较为密集的位置，已经成为影响病历质量的主要部分应该引起医疗质量管理委员会和各科室的高度重视。2.问题较多的科室有：外一科、内二科、内一科、妇产科，问题较少的科室有：骨二科、中医科、五官科、感染科。3.住院病历中问题集中的书写项目主要有：体征、病史（包括既往史、个人史、生育史）、诊断等。4.错误形式多表现为前后矛盾、记录不全、记录不规范等。供参考整改建议：1.按照等级医院评审要求

9、组织院科两级进行病历书写规范培训工作，纳入三基考核。2.出台相关规定以后对住院病历中存在问题多的医生进行集中培训并要求其完成一定数量的手工大病历以达到处罚与督促学习并用目的。3.由于以往住院病历大都由实习医生粘贴完成，建议对问题较多的科室少派实习医生或者停派实习医生直到住院病历问题得到有效整改。 4.职能部门继续加强对病历问题的统计，细化到每一位医生并定期反馈。1至5月首页错误按科室分布情况1至5月首页错误科室分布情况外一科4920.0%妇产科3413.9%骨二科3112.7%内三科2610.6%内二科229.0%骨一科187.3%内一科187.3%儿科145.7%老年康复科145.7%五官科

10、93.7%中医皮肤肛肠83.3%感染科2.8%第二位：首页1至5月首页错误科室分布情况1至5月首页错误项目分布情况1至5月首页错误项目分布情况患者一般信息13153.5%时间3213.1%诊断（鉴别诊断）2711.0%病史/症状2510.2%签名114.5%诊疗方案（替代方案）62.4%体征41.6%辅助检查41.6%操作记录41.6%标题1.4%1至5月首页错误项目分布情况1至5月首页错误性质分布情况1至5月首页错误性质分布情况记录不全10342.0%前后矛盾6024.5%漏记3614.7%记录错误3413.9%记录不规范104.1%记录不准确1.4%记录雷同1.4%1至5月首页错误性质分布

11、情况首页问题小结1.病案首页已经成为影响病历质量的第二因素，而病案首页直接影响到我院信息统计工作。其中未将病案室初筛的错误统计在内。2.病案首页问题较多的科室有：外一科、妇产科、骨二科、内三科等。问题较少的老年科、五官科、中医科、感染科。3.病案首页主要错误项目为患者的一般信息，占53.5%，其他的时间、诊断、既往病史填写错误的共计34.1%，解决以上问题我院病案首页中87.6%的问题将解决。4.病案首页填写错误的性质为记录不全、前后矛盾、漏记和记录错误。供参考整改建议：1.统一认识强调病案首页的重要性。2.建立多部门协同工作机制，从门诊收费处开始严抓患者信息录入准确性工作。 3.加快院内信息

12、共享，将门诊患者信息可直接与住院处共享，住院处利用患者就诊卡信息即可完成信息录入，提高效率和准确率。4.职能部门持续监管改进工作。1至5月日常查房错误科室分布情况1至5月日常查房错误科室分布情况内二科3421.4%外一科3421.4%妇产科2314.5%内一科2314.5%内三科159.4%骨二科85.0%感染科63.8%老年康复科53.1%五官科53.1%儿科31.9%中医皮肤肛肠21.3%骨一科1.6%第三位：日常查房1至5月日常查房错误科室分布情况1至5月日常查房错误项目分布情况1至5月日常查房错误项目分布情况辅助检查2918.2%诊疗方案2515.7%签名2314.5%病情分析1911

13、.9%标题127.5%体征127.5%诊断（鉴别诊断）127.5%病史/症状74.4%患者一般信息31.9%1至5月日常查房错误项目分布情况1至5月日常查房错误性质分布情况1至5月日常查房错误性质分布情况漏记9157.2%记录错误2415.1%记录不全2012.6%记录不规范127.5%记录雷同63.8%前后矛盾53.1%记录不准确1.6%1至5月日常查房错误性质分布情况查房记录问题小结1.日常查房记录属于影响我院病历质量第三位因素，也是病历中很重要的组成部分，是质控部门的质控重点。2.问题较多的科室有：内二科、外一科、妇产科、内一科。问题较少的科室有：中医科、五官科、儿科、骨一科。3.书写缺

14、陷的项目主要有：辅助检查、诊疗方案、签名、病情分析。4.错误的性质主要包括：漏记和记录不全；其次是记录错误。供参考整改建议：1.科室加强对病程记录的质控。2.由于目前我院病历系统功能完善可以将辅助检查结果直接调取写入病程记录，需要书写病历的医生注意记录完善辅助检查结果和诊疗方案。1至5月首程错误科室分布情况1至5月首程错误科室分布情况科室频率百分比妇产科3422.7%外一科2617.3%内一科1610.7%内三科1510.0%儿科128.0%内二科128.0%骨二科117.3%骨一科96.0%感染科42.7%老年康复科42.7%中医皮肤肛肠42.7%五官科32.0%第四位：首程1至5月首程错误

15、科室分布情况1至5月首程错误项目分布情况1至5月首程错误项目分布情况项目频率百分比诊断7348.7%时间3523.3%体征1610.7%病史/症状128.0%签名64.0%诊疗方案32.0%标题1.7%病情分析1.7%辅助检查1.7%1至5月首程错误项目分布情况1至5月首程错误性质分布情况1至5月首程错误新性质分布情况性质频率百分比记录不规范5939.3%前后矛盾3120.7%记录不全2516.7%漏记138.7%记录错误128.0%记录不准确74.7%记录雷同32.0%1至5月首程错误性质分布情况首程问题小结1.首程要求必须由有职业资格的医师书写，是病历中能够反映医师诊疗思路的重要病程记录。

16、我院首程存在的问题没有成为主要问题，但发生错误的频率仍然较高需要引起各级医师重视。2.首程问题较多的科室有：妇产科、外一科、内一科、内三科。较少的科室有：五官科、中医皮肤科、老年科。3.首程书写缺陷的项目主要有：诊断、时间、体征、症状。（说明：诊断包括诊断依据）4.错误性质主要包括：记录不规范、前后矛盾、记录不全、漏记。供参考整改建议：1.各科室维护本科室常见病诊断依据的书写模板，规范诊断依据书写。1至5月各种检查单错误科室分布情况1至5月各种检查单错误科室分布情况科室频率百分比内一科2820.4%外一科2518.2%内二科1913.9%内三科1913.9%妇产科1611.7%骨一科75.1%

17、儿科53.6%老年康复科53.6%中医皮肤肛肠53.6%骨二科42.9%五官科32.2%感染科1.7%第五位：各种检查单1至5月各种检查单错误科室分布情况1至5月各种检查单错误项目分布情况1至5月各种检查单错误项目分布情况项目频率百分比签名8864.2%辅助检查1813.1%诊疗方案1510.9%标题53.6%病情分析32.2%患者一般信息21.5%体征21.5%诊断21.5%1至5月各种检查单错误项目分布情况1至5月各种检查单错误性质分布情况1至5月各种检查单错误性质分布情况性质频率百分比漏记9972.3%记录不全2619.0%记录不规范85.8%记录错误21.5%记录雷同1.7%前后矛盾1

18、.7%1至5月各种检查单错误性质分布情况各种检查单小结1.各种检查单记录缺陷为我院病历中的第5位问题。2.内一科、外一科、内二科、内三科问题较多。问题较少的科室有：中医科、五官科、骨二科、感染科。3.缺陷项目主要为签名问题。4.错误的主要性质为漏记和记录不全。供参考整改建议：1.建议取消关于医生必须在检查单上签字的规定，以减少医生不必要的签名。病历书写基本规范中并无相关规定。2.各种检查单在病历中记录不全主要是在病程记录中。整改建议同前。1至5月各种告知书错误科室分布情况1至5月各种告知书错误科室分布情况科室频率百分比外一科2821.9%妇产科2217.2%内一科1410.9%内二科1310.

19、2%骨二科118.6%骨一科107.8%内三科86.3%老年康复科75.5%儿科53.9%中医皮肤肛肠53.9%五官科32.3%感染科21.6%第六位：知情告知书1至5月各种告知书错误科室分布情况1至5月各种告知书错误项目分布情况1至5月各种告知书错误项目分布情况项目频率百分比告知3023.4%患者一般信息2922.7%签名2217.2%诊疗方案2116.4%时间43.1%标题32.3%病情分析1.8%辅助检查1.8%1至5月各种告知书错误项目分布情况1至5月各种告知书错误性质分布情况1至5月各种告知书错误性质分布情况性质频率百分比漏记7357.0%记录不全4535.2%记录不规范64.7%记

20、录不准确32.3%前后矛盾1.8%1至5月各种告知书错误性质分布情况知情告知书小结1.各类知情告知书在我院病历问题中排列第六位，是我院保护患者合法权益的重点工作之一需要我们长期坚持不懈的抓。2.各类知情告知书问题较多的科室有外一科、妇产科、内一科、内二科。问题较少的有儿科、中医科、五官科、感染科。3.出错的项目主要为：告知内容、患者一般信息、签名（患者及医师）、诊疗方案等。4.出错的主要性质包括：漏记、记录不全。供参考改进建议：1.统一认识，提高全员对知情告知工作的重视程度。2.职能科室定期监管，持续检查改进。1至5月医嘱单错误科室分布情况1至5月医嘱单错误科室分布情况科室频率百分比外一科23

21、21.1%内三科1917.4%内二科1412.8%内一科1110.1%中医皮肤肛肠1110.1%妇产科109.2%儿科76.4%五官科54.6%骨二科43.7%骨一科43.7%老年康复科1.9%第七位：医嘱单1至5月医嘱单错误科室分布情况1至5月医嘱单错误项目分布情况1至5月医嘱单错误项目分布情况项目频率百分比签名3532.1%时间3229.4%诊疗方案3532.1%标题1.9%患者一般信息1.9%1至5月医嘱单错误项目分布情况1至5月医嘱单错误性质分布情况1至5月医嘱单错误性质分布情况性质频率百分比漏记6357.8%记录不全3330.3%记录不规范98.3%前后矛盾43.7%1至5月医嘱单错

22、误性质分布情况医嘱单小结1. 医嘱单记录所有的诊疗行为，务必真实、 明确、客观，否则将影响到医嘱能否正确的执行，在纠纷中还会影响到医院举证。2.医嘱单问题较多的科室有：外一科、内三科、内二科、内一科；问题较少的科室有：五官科、骨二科、骨一科、老年科。3.医嘱单出错的项目主要是：诊疗方案、签名、时间。4.错误的性质主要是漏记、记录不全、记录不规范。供参考整改建议：1、利用临床路径管理病人可以减少医嘱单出错。2、漏记项目大多是报病重、会诊医嘱、护理观察措施等，需要进一步分析规律进行反馈整改。1至5月出院记录错误科室分布情况1至5月出院记录错误科室分布情况科室频率百分比内二科2120.2%妇产科15

23、14.4%儿科1211.5%内三科1110.6%外一科109.6%骨二科98.7%骨一科98.7%内一科76.7%五官科43.8%中医皮肤肛肠32.9%感染科21.9%老年康复科11.0%第八位：出院记录1至5月出院记录错误科室分布情况1至5月出院记录错误项目分布情况1至5月出院记录错误项目分布情况项目频率百分比时间3937.5%诊断（鉴别诊断）1514.4%体征1312.5%病史/症状1110.6%签名76.7%病情分析54.8%诊疗方案43.8%患者一般信息32.9%辅助检查21.9%1至5月出院记录错误项目分布情况1至5月出院记录错误性质分布情况1至5月出院记录错误性质分布情况性质频率百

24、分比记录不全3129.8%前后矛盾2322.1%漏记1918.3%记录错误1716.3%记录不规范98.7%记录不准确43.8%记录雷同11.0%1至5月出院记录错误性质分布情况出院记录错误小结1.出院记录问题较多的科室有：内二科、妇产科、儿科、内三科；问题较少的科室有：五官科、感染科、中医科、老年科。2.出院记录项目出错较多的是：时间、诊断、体征、病史。3.出院记录主要错误性质为：记录不全、前后矛盾、漏记、记录错误。病历位置问题小结病历中问题主要集中的位置有：住院病历、首页、日常查房记录、首程、各种检查单、知情告知书、医嘱单、出院记录。建议医院与科室的病历质控人员加强对重点部位的质控频次，并

25、从中寻找规律加以整改，力争将重点部位的错误次数减到最少。三、全院医生错误情况分析医师计数出院人数百分比刘严军12725949.0%范习文11712792.1%孙凤梅8425832.6%布拉盖7933623.5%阿依努尔7718541.6%陈永华7122731.3%郑丹梅7136519.5%米日班6114143.3%陆军5517930.7%热孜完5415435.1%何刚5315135.1%张玉凤5234152.9%艾海提牙生5113537.8%吉庆军4820823.1%曹宏玲4317424.7%刘强4219321.8%米谢4213132.1%廖云霞408547.1%谭耿3616422.0%李晶3

26、48838.6%宋建勇3414423.6%王 宇293687.9% 全院共统计1863条错误平均每位医师质控出错误28条全院各医师控出错误条数分布情况全院各科室医师错误情况1至5月全院医师出院人数排名名次姓名出院人数1郑丹梅3692布拉盖3293孙凤梅2774刘严军2625范习文2396陈永华2357贾继鹏2328吉庆军2209王雪峰21410才吉甫2131至5月全院医师质控错误频次名次主管医师错误频次1刘严军1272范习文1173孙凤梅844布拉盖795阿依努尔776郑丹梅717陈永华718米日班619陆军5510热孜完541至5月全院医师质控错误率名次主管医师错误率1朱新红104.35%2

27、廖云霞49.38%3范习文48.95%4刘严军48.47%5艾海提牙生42.15%6阿依努尔41.62%7米日班40.67%8热孜完36.73%9米谢33.33%10闻晓云33.33%1至5月全院医师质控错误率全院常出错医生分析小结出院病人数与出错次数呈现一定正相关性，但也有医生在出院病人较多的情况下病历问题较少（郑丹梅、贾继鹏、吉庆军、才吉甫）。从错误率看美容科出院病历少但问题较多。四、全院病历中常见错误项目分析全院常见错误项目分布情况及百分比全院常见错误项目分布情况及百分比项目频率百分比体征28214.7%诊断（鉴别诊断）26413.8%签名26013.5%病史/症状21611.3%时间1

28、9810.3%患者一般信息1869.7%诊疗方案1266.6%病情分析733.8%辅助检查643.3%标题573.0%告知351.8%操作记录12.6%全院常见错误项目分布情况五、全院科室错误分析医务科按照每个科室出错的特点进行了统计分析，并列出每个科室的四组关键词，科室病历质控人员按照所给出的四组关键词进行重点质控、把关可以在很大程度上减少病历中的错误。1至5月儿科主管医师错误1至5月儿科主管医师错误医师频率百分比贾继鹏2222.4%陈九霞1717.3%陈现慧1616.3%依力哈木1414.3%刘行1313.3%万江鹏99.2%史苏萍77.1%1至5月儿科主管医师错误1至5月儿科错误位置分析

29、1至5月儿科错误位置分析位置频率百分比住院病历2828.6%首页1414.3%出院小结1212.2%首程1212.2%医嘱单77.1%各种告知书55.1%各种检查单55.1%首程主治查房44.1%日常查房33.1%出院前病程记录22.0%手术记录22.0%会诊记录11.0%抢救记录11.0%首程副主任查房11.0%死亡讨论记录11.0%1至5月儿科错误位置分析1至5月儿科错误项目分析1至5月儿科错误项目分析项目频率百分比时间2828.6%体征2020.4%诊断（鉴别诊断）1212.2%签名99.2%患者一般信息88.2%辅助检查55.1%诊疗方案（替代方案）55.1%病情分析33.1%标题22

30、.0%病史/症状22.0%告知11.0%1至5月儿科错误项目分析1至5月儿科错误性质分析1至5月儿科错误性质分析性质频率百分比前后矛盾2626.5%记录不全2424.5%漏记1919.4%记录不规范1010.2%记录错误1010.2%记录雷同66.1%记录不准确33.1%1至5月儿科错误性质分析儿科病历问题关键词儿 科医师贾继鹏位置住院病历、首页项目时间、体征性质前后矛盾、记录不全1至5月妇产科主管医师错误分析1至5月妇产科主管医师错误分析医师频率百分比布拉盖7928.0%郑丹梅7125.2%热孜完5419.1%廖云霞4014.2%吐逊古力248.5%周丽娜93.2%赵虹丽31.1%张秋梅1.

31、4%赵红丽1.4%1至5月妇产科主管医师错误分析1至5月妇产科错误位置分析1至5月妇产科错误位置分析项目频率百分比住院病历6422.7%首程3412.1%首页3412.1%日常查房238.2%各种告知书227.8%各种检查单165.7%出院小结155.3%手术记录145.0%术后记录124.3%会诊申请单103.5%医嘱单103.5%首程主治查房93.2%首程副主任查房51.8%其他有创操作31.1%输血记录31.1%交接班记录2.7%术前讨论2.7%会诊记录1.4%麻醉单1.4%手术安全核查表1.4%术前小结1.4%1至5月妇产科错误位置分析1至5月妇产科错误项目分析1至5月妇产科错误项目分

32、析项目频率百分比诊断（鉴别诊断）5920.9%时间4014.2%患者一般信息2910.3%签名289.9%病史/症状269.2%体征269.2%诊疗方案（替代方案）227.8%病情分析186.4%标题93.2%辅助检查62.1%告知31.1%操作记录2.7%1至5月妇产科错误项目分析1至5月妇产科错误性质分析1至5月妇产科错误性质分析性质频率百分比漏记8530.1%前后矛盾5820.6%记录不全4716.7%记录不规范4315.2%记录错误4014.2%记录不准确62.1%记录雷同31.1%1至5月妇产科错误性质分析1至5月妇产科错误总结妇产科总结医师布拉盖、郑丹梅位置住院病历、首程、首页项目

33、诊断、时间性质漏记、前后矛盾1至5月感染科医师错误分析1至5月感染科医师错误分析医师频率百分比聂虹2360.5%张建国1539.5%1至5月感染科错误位置分析1至5月感染科错误位置分析位置频率百分比住院病历1539.5%日常查房615.8%首程410.5%出院小结25.3%各种告知书25.3%首程主治查房25.3%首页25.3%各种检查单12.6%会诊记录12.6%交接班记录12.6%其他有创操作12.6%转科记录12.6%1至5月感染科错误位置分析1至5月感染科错误项目分析1至5月感染科错误项目分析项目频率百分比诊断（鉴别诊断）1026.3%病史/症状718.4%签名615.8%体征410.

34、5%病情分析25.3%患者一般信息25.3%标题12.6%操作记录12.6%辅助检查12.6%时间12.6%诊疗方案12.6%1至5月感染科错误项目分析1至5月感染科错误性质分析1至5月感染科错误性质分析性质频率百分比漏记1334.2%记录不规范821.1%记录不全821.1%前后矛盾513.2%记录不准确25.3%记录错误25.3%1至5月感染科错误性质分析1至5月感染科错误分析总结感染科总结医师聂虹位置住院病历项目诊断、病史性质漏记1至5月骨二科医师错误分析1至5月骨二科医师错误分析医师频率百分比谭耿3630.0%阿不都2621.7%葛永鑫2520.8%周亚明2016.7%马金龙119.2

35、%李创鹏21.7%1至5月骨二科医师错误分析1至5月骨二科错误位置分析1至5月骨二科错误位置分析位置频率百分比首页3125.8%住院病历2420.0%各种告知书119.2%首程119.2%出院小结97.5%日常查房86.7%各种检查单43.3%医嘱单43.3%会诊申请单32.5%术后记录32.5%术前小结32.5%会诊记录21.7%交接班记录21.7%手术记录21.7%首程副主任查房1.8%术前讨论1.8%疑难讨论记录1.8%1至5月骨二科错误位置分析1至5月骨二科错误项目分析1至5月骨二科错误项目分析项目频率百分比患者一般信息2420.0%时间1915.8%病史/症状1613.3%签名141

36、1.7%体征1411.7%诊断（鉴别诊断）119.2%告知65.0%诊疗方案54.2%标题32.5%病情分析21.7%辅助检查1.8%1至5月骨二科错误项目分析1至5月骨二科错误性质分析1至5月骨二科错误性质分析性质频率百分比记录不全4033.3%漏记3831.7%记录不规范1411.7%记录错误1310.8%前后矛盾119.2%记录不准确32.5%记录雷同1.8%1至5月骨二科错误性质分析1至5月骨二科错误分析总结骨二科总结医师谭耿（毛国辉）位置首页项目患者一般信息性质记录不全1至5月骨一科错误医师分析1至5月骨一科错误医师分析医师频率百分比米谢4235.0%宋建勇3428.3%舍金贵231

37、9.2%何崇军1815.0%王旭东32.5%1至5月骨一科错误医师分析1至5月骨一科错误位置分析1至5月骨一科错误位置分析位置频率百分比出院前病程记录1.8%出院小结97.5%各种告知书108.3%各种检查单75.8%会诊申请单43.3%麻醉单1.8%其他有创操作54.2%日常查房1.8%手术记录65.0%首程97.5%首程副主任查房32.5%首程主治查房32.5%首页1815.0%输血记录1.8%术后记录32.5%医嘱单43.3%住院病历3529.2%1至5月骨一科错误位置分析1至5月骨一科错误项目分析1至5月骨一科错误项目分析项目频率Percent体征2319.2%时间2218.3%患者一

38、般信息1411.7%签名1411.7%诊断（鉴别诊断）1210.0%病史/症状97.5%诊疗方案75.8%告知65.0%标题54.2%病情分析32.5%操作记录1.8%辅助检查1.8%1至5月骨一科错误项目分析1至5月骨一科错误性质分析1至5月骨一科错误性质分析性质频率百分比记录不规范97.5%记录不全3226.7%记录不准确21.7%记录错误1411.7%记录雷同21.7%漏记3226.7%前后矛盾2924.2%1至5月骨一科错误性质分析1至5月骨一科错误总结分析骨一科总结医师米谢位置住院病历项目体征、时间、一般信息性质漏记、前后矛盾、记录不全1至5月老年科医师错误分析1至5月老年科医师错误

39、分析医师频率百分比张玉凤5259.1%王 宇2933.0%高梅婷78.0%1至5月老年科错误位置分析1至5月老年科错误位置分析位置频率百分比住院病历4045.5%首页1415.9%各种告知书78.0%各种检查单55.7%日常查房55.7%首程44.5%交接班记录33.4%首程主治查房33.4%其他有创操作22.3%出院小结11.1%会诊申请单11.1%抢救记录11.1%输血记录11.1%医嘱单11.1%1至5月老年科错误位置分析1至5月老年科错误项目分析1至5月老年科错误项目分析项目频率百分比病史/症状2123.9%体征1517.0%诊断（鉴别诊断）1314.8%签名910.2%患者一般信息8

40、9.1%时间78.0%告知33.4%诊疗方案33.4%病情分析22.3%操作记录22.3%标题11.1%辅助检查11.1%1至5月老年科错误项目分析1至5月老年科错误性质分析1至5月老年科错误性质分析性质频率百分比记录不全2225.0%漏记2123.9%前后矛盾1820.5%记录不规范17C19.3%记录错误910.2%记录雷同11.1%1至5月老年科错误性质分析1至5月老年科错误分析老年科总结医师张玉凤位置住院病历项目病史/症状性质记录不全1至5月内二科医师错误分析1至5月内二科医师错误分析医师频率百分比孙凤梅8436.1%阿依努尔7331.3%曹宏玲4318.5%吴八路229.4%李林11

41、4.7%1至5月内二科医师错误分析1至5月内二科错误位置分析1至5月内二科错误位置分析位置频率百分比住院病历7230.9%日常查房3414.6%首页229.4%出院小结219.0%各种检查单198.2%医嘱单146.0%各种告知书135.6%首程125.2%首程主治查房62.6%出院前病程记录52.1%会诊申请单52.1%会诊记录31.3%其他有创操作2.9%交接班记录1.4%抢救记录1.4%手术记录1.4%首程副主任查房1.4%住院证1.4%1至5月内二科错误位置分析1至5月内二科错误项目分析1至5月内二科错误项目分析项目频率百分比体征3916.7%病史/症状3213.7%签名2711.6%

42、时间2711.6%诊断2711.6%患者一般信息2410.3%诊疗方案156.4%病情分析125.2%辅助检查104.3%标题62.6%操作记录31.3%告知1.4%1至5月内二科错误项目分析1至5月内二科错误性质分析1至5月内二科错误性质分析性质频率百分比漏记7331.3%记录不全5121.9%前后矛盾4519.3%记录错误3213.7%记录不规范177.3%记录雷同83.4%记录不准确52.1%告知2.9%1至5月内二科错误性质分析1至5月内二科错误分析内二科总结医师孙凤梅、阿依努尔位置住院病历项目体征、症状性质漏记、记录不全1至5月内三科错误医师分析1至5月内三科错误医师分析医师频率百分

43、比陆军5527.5%何刚5326.5%吉庆军4824.0%刘强4221.0%古力逊木21.0%1至5月内三科错误医师分析1至5月内三科错误医师分析1至5月内三科错误医师分析医师频率百分比陆军5527.5%何刚5326.5%吉庆军4824.0%刘强4221.0%古力逊木21.0%1至5月内三科错误医师分析1至5月内三科错误位置分析1至5月内三科错误位置分析位置频率百分比住院病历6432.0%首页2613.0%各种检查单199.5%医嘱单199.5%日常查房157.5%首程157.5%出院小结115.5%各种告知书84.0%会诊记录42.0%首程副主任查房42.0%首程主治查房42.0%会诊申请单

44、31.5%转科记录21.0%出院前病程记录1.5%交接班记录1.5%其他有创操作1.5%输血记录1.5%死亡讨论记录1.5%住院证1.5%1至5月内三科错误位置分析1至5月内三科错误项目分析1至5月内三科错误项目分析项目频率百分比签名4020.0%病史/症状3718.5%诊断3618.0%体征2814.0%诊疗方案178.5%患者一般信息136.5%时间94.5%辅助检查63.0%病情分析31.5%告知31.5%1至5月内三科错误项目分析1至5月内三科错误性质分析1至5月内三科错误性质分析性质频率百分比记录不全6733.5%漏记5226.0%前后矛盾3115.5%记录不规范2613.0%记录错

45、误157.5%记录不准确73.5%记录雷同21.0%1至5月内三科错误性质分析1至5月内三科错误总结分析内三科总结医师陆军位置住院病历项目签名、病史、诊断性质记录不全、漏记、前后矛盾1至5月内一科错误医师分析1至5月内三科错误医师分析医师频率百分比陈永华7133.0%米日班6128.4%李晶3415.8%闻晓云177.9%张智鹏125.6%梅彬94.2%蔡章柳73.3%1至5月内一科错误医师分析1至5月内一科错误位置分析1至5月内三科错误位置分析位置频率百分比住院病历6831.6%各种检查单2813.0%日常查房2310.7%首页188.4%首程167.4%各种告知书146.5%医嘱单115.

46、1%出院小结73.3%会诊记录62.8%会诊申请单62.8%交接班记录52.3%出院前病程记录41.9%首程主治查房31.4%病危通知单1.5%麻醉单1.5%其他有创操作1.5%输血记录1.5%术前查房记录1.5%死亡讨论记录1.5%1至5月内一科错误位置分析1至5月内一科错误项目分析1至5月内三科错误项目分析项目频率百分比签名4018.6%体征3717.2%诊断2411.2%患者一般信息2310.7%病史/症状219.8%标题167.4%病情分析125.6%辅助检查125.6%诊疗方案104.7%时间83.7%告知52.3%1至5月内三科错误项目分析1至5月内一科错误性质分析1至5月内三科错误性质分析性质频率百分比记录不规范2712.6%记录不全5726.5%记录不准确1.5%记录错误4119.1%记录雷同41.9%漏记6429.8%前后矛盾219.8%1至5月内一科错误性质分析1至