多模式镇痛的临床应用课件

1、多模式镇痛的临床应用 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。- WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤- IASP 1986第五生命体征什么是疼痛疼痛的现状IASP：世界仍在疼痛之中疼痛必须被看作是一种疾病.发病率高严重影响生理功能和生活质量欧盟一项调查显示：慢性疼痛者达22，而其中得到满意治疗者仅1760疼痛与镇痛而作为医生的首要职责是行动起来 与疾病斗争英雄的行为神圣的职责麻醉医生:站在镇痛治疗第一线麻醉科镇痛工作范畴 基础性工作 手术无痛、术后镇痛、分娩镇痛、内窥镜镇痛等（无痛医院） 拓展性

2、工作 急性疼痛的诊疗 慢性疼痛的诊疗（神经病理性、癌性疼痛的诊疗等） 在镇痛中扮演重要角色术后疼痛：急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)急性疼痛的发生机制神经末梢疼痛 中枢性痛觉过敏术后镇痛的作用靶位术前：有害性刺激和疼痛术中：皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动术后：伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤

3、后的异位神经元活动均可能促使外周和中枢敏感化 围术期镇痛新理念2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Prevent

4、ive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化规范化疼痛处理GPM(Good Pain Management)持续有效地缓解疼痛最大限度地减轻心理负担控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量急性术后疼痛管理要求作用目标以科室为单位，成立以麻醉医师为主导的急性疼痛管理组，对手术病人

5、、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理。术后镇痛病人每天至少应观察2-3次定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）最小的药物不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度镇痛的给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药

6、物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)而实现多模式镇痛（multi-model analgesia) 无痛无应激单药单途径 多种多种Multi-Modelanalgesia多模式镇痛方法镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDs联合(A级)阿片类与局麻药联合用于PCEA(A级)对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用(B级)镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神

7、经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）(A级)镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NS

8、AIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。阶梯式多模式术后镇痛对非住院病人实施的小手术，术后可口服扑热息痛和非甾体类抗炎药。对于中度疼痛的外科手术，术后按需加入阿片类镇痛药。对于一些大手术和根治性手术需联合全身性阿片类药、NSAIDs和硬膜外镇痛或切口浸润术后镇痛法。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查髋关节置换术子宫切除术颌面外科开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲