胰岛素分类及使用课件

1、胰岛素分类及使用技巧四川省人民医院内分泌科张学军1主要内容糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理2胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖3.86.1mmol/L（70-110mg/dl）,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时 (1.6mmol/L（30mg/dl ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍3餐后

2、高血糖加速细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS52型糖尿病高血糖的治疗流程HbA1cOADs+基础胰岛素治疗或预混胰岛素OAD联合治疗OAD+上调胰岛素剂量OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗7%生活方式干预单种OAD治疗HbA1c达标.胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗6胰岛素使用适应证（1） 1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化

3、性胰腺炎等等7胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗20胰岛素起始治疗-基础胰岛素 B L S HS B NPH 夜间MEALS 口服药早中晚21胰岛素补充治疗方法 睡前NPH：改善空腹高血糖早餐前NPH：改善晚餐后高血糖预混胰岛素晚餐前：晚餐后血糖10mmol/LNPH早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不满意者）建议停INS促分泌剂，需INS外源补充次数1次

4、/日长效胰岛素一次/日23 在2型糖尿病治疗中使用 睡前中、长效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷24空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅降低空腹高血糖有效降低整体24小时血糖谱A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大空腹血糖是推动治疗达标 A1C7%的核心空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件26Monnier 研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA

5、1c 的水平Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围对HbA1c 的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖27Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Galloway JA et al, Horm Metab Res. 1994,26(12):591-8Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. S

6、kyler JS et al. Mosby 1998:108-116时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患者 （未治疗）正常进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高” 2型糖尿病患者 （来得时治疗后）降低空腹血糖有效降低 24小时整体血糖即使餐后血糖相对于基础血糖的升高值不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降。来得时降低空腹血糖,进而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性28联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 unit

7、s/kg3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)30来得时（甘精胰岛素）的分子结构1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.取代延伸A 链B 链115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”第一个真正的基础胰岛素31来得时缓慢释放的机制澄清溶液 (

8、pH 4.0)注射入皮下皮下(pH 7.4)注射后形成细微颗粒析出 细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体 作用时间持久达24小时 Clear Solution pH4pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M32长效胰岛素的优势：来得时NPH长效胰岛素达峰时间4-6h达峰平稳，无峰值夜间低血糖有少作用时间12-16h24小时每天注射1-2次1次血糖波动大小、稳定“个体间”和“个体内”变异大小具体操作需混匀一定的注射技巧无需

9、混匀注射方便33来得时的适应症适应症需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型）-基础胰岛素使用方案推荐1型糖尿病来得时与餐时胰岛素合用2型糖尿病来得时与口服药物合用来得时与餐时胰岛素合用34Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.来得时简单的起始方案原先口服降糖药原先NPH Qd原先NPH Bid预混胰岛素起始剂量10IU或0.2IU/kg起始剂量同原先使用NPH起始剂量为原NPH总量的70%-80%按其中NPH剂量及注射次数计算35来得时简单的剂量调整方案（123方案）起始剂量3天 2 U3

10、天3天3天3天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl, 剂量增加 2U时间剂量(U/天)*如果连续3天FBG180mg/dl, 剂量增加 4U36胰岛素的补充治疗-预混胰岛素 起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 每3-5天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标37胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1)早中晚夜间 B L S HS B MEALS 30R30R30R: 优泌林70/30,诺和灵30R38胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2) B L S HS B MEALS 早中晚夜间类似物

11、混合剂型类似物混合剂型类似物混合剂型: 优泌乐25,诺和锐3039胰岛素的强化治疗多次皮下注射基础+餐时胰岛素每日三次预混胰岛素类似物持续皮下输注（CSII）胰岛素泵40胰岛素的强化治疗适用人群多次皮下注射适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达CSII1型糖尿病计划受孕或已孕的糖尿病妇女需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者41胰岛素强化治疗注意点胰岛素剂量大或血糖波动如何处理？ 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间b) 二甲双胍 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量c) a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好

12、在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖42胰岛素的副作用及处理低血糖过敏反应水肿体重增加43发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状44低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏积极强化血糖控制胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成胰岛代偿期（新发和早期糖尿病）45严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）（2-4次/周）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）46低血糖的处理：意识清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）15分钟复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以15g血糖在3.9