症状护理-呼吸困难课件

1、临床常见症状护理 呼吸困难成都市第二人民医院ICU 沈鹏2016-04-20 什么是呼吸困难你怎样观察到或感受到患者的呼吸困难你常见到的引起呼吸困难的疾病有哪些 了解呼吸困难的病因熟悉与呼吸困难相关的护理诊断掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表现及问诊要点学习目标 学习难点 呼吸困难的发生机制与临床表现呼吸困难对患者的影响 呼吸困难与相关护理诊断的联系呼吸困难的发生机制和临床表现3学习内容呼吸困难对患者的影响4呼吸困难的定义1呼吸困难的病因2呼吸困难的护理措施5终末细支气管以上为传导部分呼吸道由上呼吸道和下呼吸道；肺由肺实质及肺间质组成，肺泡是气体交换的主要场所。呼吸系统构成肺 泡呼吸道空气肺

2、毛细血管肺静脉动脉肺动脉右心静脉左心组织毛细血管组 织 细 胞CO2O2CO2O2肺换气肺通气气体运输组织换气外呼吸内呼吸呼吸困难的病因呼吸系统疾病气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤中毒代谢疾病（尿毒症、代酸）药物中毒（吗啡、巴比妥） 气体中毒（一氧化碳）神经、精神因素颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑膜炎情绪激动癔病-神经官能症肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸困难的发生机制与临床表现肺源

3、性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难吸气性呼吸困难：产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣混合性呼吸困难：产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音分类病因症状和体征 吸气性 dyspnea呼吸道梗阻（大支气管以上），炎症、异物、肿瘤等 吸气显著困难， “三凹征”， 吸气性哮鸣音 呼气性

4、 dyspnea小支气管痉挛狭窄，肺组织弹性,见于哮喘、COPD等 呼气延长， 缓慢， 伴哮鸣音 混合性 dyspnea广泛肺部病变，呼吸面积减少换气功能障碍，重症肺炎、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸等 呼、吸气均费力， 频率、深度变浅 伴呼吸音减弱或消失 肺源性呼吸困难左心功能不全产生机制肺循环淤血气体弥散功能降低肺泡弹性降低肺活量减少肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器兴奋呼吸中枢肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢常见于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病等症状和体征劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突

5、感胸闷、憋气被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽轻者数分钟或数十分钟缓解右心功能不全产生机制体循环淤血肝脏肿大、胸水、腹水呼吸运动受限右心房、上腔静脉压增高兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢常见于慢性肺源性心脏病、心包炎等心源性呼吸困难分类病因症状和体征 右心功能 不全、衰竭体循环淤血呼吸困难水肿、肝大、腹水、胸水 左心功能 不全、衰竭肺淤血肺组织弹性劳力性dyspnea（活动时出现或加重，休息时减轻或缓解），夜间阵发性dyspnea（夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解），心源性哮喘 端坐呼吸（仰卧时加重，坐位时减轻），哮鸣音、湿罗音、HR、粉红泡沫痰代谢性酸中毒（酸

6、中毒大呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声中毒性呼吸困难镇静药中毒（呼吸节律异常）产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快血源性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难

7、产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现呼吸困难对患者的影响一. 心理社会方面二. 生理和躯体功能方面呼吸系统循环系统中枢神经系统酸碱失衡与电解质紊乱泌尿系统消化系统活动受限呼吸兴奋剂机械通气呼吸道通畅给予吸氧处理原发病要点呼吸困难的处理原则轻度：可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难中度：平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼吸困难重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助呼吸困难的分度呼吸困难程度与日常生活活动能力的关系（activity daily living, ADL）呼吸困难

8、的辅助检查实验室检查血常规等影像学检查胸部X线检查、肺功能测定、用力肺活量和最大呼气中期流速检查等 心电图或纤维支气管镜检查动脉血气分析动脉血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压和pH值呼吸困难的体格检查观察呼吸频率、节律和深度的改变有无“三凹征”及副呼吸肌参与呼吸运动两肺呼吸音是否对称，呼吸音有否减弱，啰音的性质及分布心脏大小、心率、心律、心音和杂音有无颈静脉怒张，有无肝肿大及下肢水肿1身体评估2实验室检查3其它检查护理评估客观资料呼吸：频率、节律、深度 有无三凹征、辅助呼吸等心、肺体征、肝脏体征其它：水肿、病理反射血常规血气分析X线胸片肺功能测定心电图、超声波检查护理评估（问诊要点）有无与呼

9、吸困难相关的疾病史及诱因有无呼吸系统、心血管系统、血液系统、中枢神经系统疾病病史？有无重症肌无力、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病病史？有无精神因素所致的癔症性呼吸困难病史？有无劳累、接触过敏原等诱发因素？ 呼吸困难的特点有无自觉空气不足、呼吸费力？什么时候开始的？是突然还是渐进性发生的？持续多长时间了？是吸气性、呼气性还是吸气与呼气时都感到困难？呼吸困难的严重程度及对患者的影响使呼吸困难加重或减轻的情况有哪些？如活动时出现或加重，休息后减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻；或被迫取半坐位或端坐呼吸。有无活动受限、日常生活自理能力减退诊断、治疗与护理经过已接受过什么诊断性检查？结果怎样？有无用药？药

10、物的名称、剂量、用法？效果如何？有无不良反应？是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量如何？效果如何？ 护理目标呼吸困难的程度减轻或消失。动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压及PH值改善，并维持在相对安全水平。患者及其家属的自我管理能力提高。护理诊断低效性呼吸困难 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。自理能力缺陷 与呼吸困难有关。护理措施（1）休息与环境；（2）保持呼吸道通畅，翻身拍背，有效排痰；（3）舒适体位；（4）按医嘱正确氧疗，及时观察吸氧疗效；（5）指导有效呼吸

11、的技巧，慢而深，缩唇腹式呼吸，较少活动及讲话；（6）药物治疗，支气管舒张剂。氧 疗严重缺氧而无CO2潴留者一般缺氧而有CO2潴留者一般缺氧而无CO2潴留者 间歇高流量（46L/min）高浓度（37%45%）给氧。 持续低流量（12L/min）低浓度（25%29%）给氧 持续中流量（23L/min）浓度（29%33%）给氧按医嘱正确氧疗氧疗护理氧疗效果观察 氧疗时应清洁鼻腔，保持鼻腔通畅，导管固定牢固，防止脱落。给氧装置的导管、湿化瓶应每天更换、清洁、消毒，确保氧疗安全有效。对心源性呼吸困难者可用乙醇湿化吸氧，以降低泡沫表面张力，改善缺氧。呼吸困难缓解、心率下降、血压稳定，皮肤。口唇红润，二氧化

12、碳分压达正常范围，表示给氧有效。氧疗副作用观察呼吸抑制：若患者出现呼吸幅度和频率减少、神志淡漠、嗜睡等呼吸抑制现象，应适当降低吸入浓度，必要时使用呼吸兴奋剂，以增加二氧化碳的排除。氧中毒：表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难，应减少和控制吸入氧浓度。缩唇腹式呼吸能有效加强膈肌运动，提高肺泡通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难。指导患者取立位、坐位或卧位，一手放胸部一手放腹部，全身肌肉放松，用鼻缓慢吸气，用口呼气，吸气时尽力挺腹，呼气时腹内陷，尽量将气呼出。要求缓呼深吸不可用力，吸与呼之比为1：2或1：3，呼吸7-8次/分，锻炼时间每次10-20分钟，每天训练2-3次，记录锻炼结果。指导缩

13、唇腹式呼吸随着生活环境的恶化，呼吸系统疾病的发病人数每年在不断的升高，加强对该病的临床护理，特别是呼吸困难的症状护理具有重要意义。在护理过程中，加强对呼吸困难患者加强症状护理干预，不但能够减轻发病时患者的痛苦，还能够有效提高治疗效果，提升生活质量。与此同时，加强呼吸困难症状护理的管理，能够有效提升护理人员的认知，强化护理人员的护理操作技能，促进人文关怀。总结什么是呼吸困难？常见病因有哪些？肺源性呼吸困难的类型有哪些？“三凹征”属于呼吸困难中的哪一类？呼吸困难伴吐粉红色泡沫样痰多为哪种疾病？呼吸困难严重程度的分度？如何对呼吸困难的患者进行问诊？常用的护理诊断有哪些？思考题单项选择题1.大量胸腔积

14、液临床常表现为： A.吸气性呼吸困难 B.呼气性呼吸困难 C.混合性呼吸困难 D.夜间阵发性呼吸困难2.引起呼吸困难的病因最多见的是： A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神经精神因素3.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为：A.呼吸不规则 B.发绀明显 C.呼吸深而慢 D.出现三凹征 CAD4.下列引起呼气性呼吸困难的疾病是 A.白喉 B.喉水肿 C.气管异物 D.支气管哮喘 5.引起混合性呼吸困难的疾病是哪种 A.气胸 B.喉痉挛 C.气管异物 D.支气管哮喘 6. 下列哪种疾病可出现中毒性呼吸困难 A.癔病 B.尿毒症 C.脑出血 D.脑膜炎 7. 夜间阵发性呼吸困

15、难最常见于 A.急性左心功能不全 B.右心功能不全 C.胸腔大量积液 D.慢阻肺 DABA判断题 1.判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。 2.呼吸困难者不一定有发绀表现。3.出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系统疾病。 4.呼气性呼吸困难严重者可出现“三凹征”。 5.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制相同。 6.急性左心衰竭的呼吸困难又称“心源性哮喘”。病例分析主诉：喘憋半小时。 主要情况：血压：175/70mmHg。心电图：房颤，心率136次/分。下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右

16、髋关节处有压痛，其余均无压痛 接任务后应考虑做哪几方面的准备？思路判断：是否为呼吸困难。判断：肺源性或心源性或其他原因。最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。首先会进行心、肺检查。进行血压、心电图检查。要进行静脉留置针穿刺输液。可能会放置口咽通气道或气管插管。可能会应用球囊面罩通气。可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。要准备的坐姿。必要时准备手套、吸痰器。切记氧源准备及吸氧导管评估与准备事发时情景刚才怎么回事？时间多长时间了？伴随症状咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？既往病史原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？问诊要点主要症状：呼吸困难

17、比较符合急性左心衰表现。既往病史：房颤，右股骨颈骨折现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。其他症状左下肢浮肿2天余。发病时可能相关的情况做下肢按摩。有意义的阴性情况近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。有意义的阴性情况近来无胸痛、憋气、胸闷。其他参考情况近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。进一步病情判断1. 呼吸困难原因待查：急性左心衰。 可能的诱因：急性肺栓塞。2. 冠心病，快速房颤。 诊断检查心肌酶、二聚体以及常规、生化鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。检查胸部X像片鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。检查动脉血气分析鉴别急性肺通气、换气障碍疾病，以及其他疾病累及

18、内环境变化。辅助检查采取坐立体位。应用面罩吸氧。建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。 治疗措施此病例对我们的提示呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且到位。要尽可能详细了解病史及发病情况。转送时一定要采取正确体位及措施，绝不能含糊、将就。治疗目的性要强。特别警惕： 突发急性心力衰竭一定要寻找原因/或诱因,在无法明确原因时选用药品要格外慎重。呼吸困难的治疗分清病因必须针对原病积极治疗。予以吸氧可适用于各种病人。要特别注意鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。治疗原则及选用药品截然不同。病例分析（二）患者陈女士，52岁，因“发作性咳喘40年，再发1月余”入院。患者年幼时受凉感冒后出现咳嗽、气喘，无过敏原，每年平均发作1次，每次发作12d后可自行缓解或治疗后缓解。患者20余岁时咳嗽、气喘每年平均发作34次，每次发作34d，经治疗后缓解。近3年患者劳作后胸闷气急，治疗后缓解。1个月前患者受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，少量白痰，多在夜间发作，发作时大汗淋漓，外院给予氨茶碱、地塞米松等治疗后，症状无明显缓解，仍反复发作。查体：T37.0，P118次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓饱满，两肺闻及广泛、