休克诊治的误区和教训课件

1、休克诊治的误区和教训 目录第一部分 休克的相关知识第二部分 休克诊治中的常见误区第三部分 典型病例分析第一部分 休克的相关知识休克的概念何谓创伤性休克？ 创伤性休克，又称为损伤性休克（traumatic shock）多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织损伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术后的病人，是由多种致休克因素共同作用所致。 导致创伤性休克的因素：失血大血管破裂脊髓损伤毛细血管通透性增加空腔脏器破裂疼痛、应激反应1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神经性休克5过敏性休克分类根据病因，休克可分为分类低血容量性休克(包括失血) 感染性休克(脓毒症休克) 神经性休克(脑源性休克

2、) 创伤性休克 4123外科休克常见的种类监测monitoring 二、体格检查 CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法 C（circulation）循环 R（respiration）呼吸 A（abdomen）腹部 S（spine）脊柱 H（head） 头颅P（pelvis）骨盆L（1imb）四肢A（artery ）大动脉N（nerve）神经第二部分 休克诊治中的常见误区不重视病人“口渴”的诉说误区之二 低血容量性休克早期一个非常重要的主诉就是“口渴”，多发生在BP、HR和其它休克征象还未出现之前。是血容量不足的最早期警告信号，但多被临床医护人员忽视！血压

3、正常就不存在休克误区之三 休克早期，由于自身代偿和应激反应，即使微循环已经出现灌注不足，但血压仍能维持正常，即所谓的“正常血压性休克”，此时心率的增快应该引起警惕。血色素正常就说明失血不多误区之四 当短期大量失血时，机体的代偿机制是外周血管（包括肝、脾、胃肠、肌肉的血管）收缩，此时组织间隙的水份还来不及向血管内转移，此时Hb是不下降或者是下降不明显，只有在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后，才会出现Hb和Hct的降低。氧饱和度正常病人就不缺氧误区之五 休克病人即使氧饱和度正常病人同样存在缺氧。一方面由于微循环差，组织器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb浓度下降，携氧能力不足。所以，休克的

4、病人即使SpO2正常也需要吸氧。有酸中毒就用碱性药物误区之六 从氧离曲线我们可以看出，pH值上升,曲线左移，O2和Hb的结合力增加，不利于氧释放。休克时微循环差组织缺氧，若碱化了血液更不利于氧释放。所以，只有充分补充血容量、改善微循环和充分通气的前提下才应用碱性药物。一般pH值不低于7.25，不能补碱。单输液就是补充血容量误区之八 休克病人补充血容量不仅仅注重“量”，更应该注重“质”，所谓的“质”指的是所补液体要有良好的“晶”“胶”比例，同时要注意补充凝血因子和蛋白质。常用的胶体包括血浆、血浆代用品和白蛋白等。 有的休克病人补了远远超过失血量的液体，但休克并没有纠正的原因就在于没有恢复有效血液

5、循环量，所补的晶体进入了第三间隙。 病人表现为球结合膜水肿、四肢浮肿、腹胀、呼吸窘迫等现象。用多巴胺就能升高血压误区之九 多巴胺具有、1和多巴胺受体兴奋作用。小剂量 15/(minkg)时，主要是受体作用，增加外周血管阻力，升高血压。 儿茶酚胺类药物在过度酸性状态下作用是失活的，在大量应用多巴胺还不能升高血压时，应考虑病人存在重度酸中毒的可能。第三部分 典型病例分析典型病例1： 患者，男，55岁，因车祸外伤半小时以“颅脑外伤、硬膜外血肿”收入某县医院神经外科，因血肿较小且病人神志清、生命体征尚平稳保守治疗。护理记录显示此后病人血压进行性下降、心率逐渐增快，自述口渴。医护人员未予重视和处理。4

6、小时后病人出现烦躁、意识恍惚、心率增快。疑为脑外伤所致。复查颅脑CT硬膜外血肿无明显变化。8小时后上述情况加重，且出现呼吸急促，家属找夜间值班医生，说是脑水肿所致，嘱加用甘露醇、速尿和皮质激素。 家属急请我院会诊，发现左侧3、4、5肋骨骨折，左侧胸腔大量积液、失血性休克，左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液，经快速输血、输液后病人好转，15天后基本康复出院。典型病例2： 患者，男，因摔伤后胸背部疼痛以“胸椎骨折、创伤性休克”入院，当时血压正常。入院后仅给予糖盐水1500毫升输入，此后相继出现出现心率进行性增快，血压进行性下降，收缩压在68mmHg以下持续1个多小时，最终在入院后不到2小时因重度失

7、血性休克死亡。 教训： 1、查体不细致、不全面 没进行全身详细的检查，CT有胸腔积液未引起重视 2、过分拘泥于本专业 病人因脊柱骨折入院，没有对胸腹部可能出现的脏器、血管进行检查或请相关专业会诊。 3、忽视了休克的基本临床征象 口渴、四肢凉、呼吸困难、血压进行性下降、心率进行性增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历有记录，病人家属有描述均被医护人员忽视。 教训： 4、没有及时补充血容量 入院后没有建立通畅的静脉通道，没有给予血、代血浆的补充，仅有的1500ml液体。 5、多巴胺应用不当 仅用多巴胺40mg入液体静滴，量偏少。 6、没有相关实验室检查 Hb、Hct、血气分析等休克的重要检查都

8、没有做。 7、没有请相关专业会诊 应及早请胸外科、普外科和ICU会诊。经验教训： 教训：不了解隐匿性出血性休克 对于骨盆骨折、闭合性股骨干骨折、脊柱骨折等，应注意隐匿性出血（不显性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹胀外，几乎没有临床症象，除非进行下腹部CT或B超检查才能发现，出血凶猛，有时可达3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通过 CT或B超发现。股骨干骨折的出血量可达8001500毫升。 经验：重视了休克的基本临床征象，及时向上级医师请示指导。典型病例4： 患者，女，33岁，因车祸伤以“右锁骨骨折”收入院。入科时病人神志清，BP 11080mmHg

9、，P 90次分。入科后1小时病人自述口渴，给予饮水；2小时后病人出现烦躁不安、口渴，BP 9070mmHg，P 110次分，未给予处理。4小时后病人烦躁加重，出现腹痛腹胀，意识恍惚， BP 6045mmHg，P 130次分，口唇苍白，四肢凉，急请普外会诊和腹部B超检查， B超示“脾破裂、腹腔积液”，在剖腹探查术前准备时，病人出现呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。 教训： 1、忽视了休克的基本临床征象 2、忽视了必要的检查和监测 3、没有及时请相关专业会诊 4、对病人巡视和观察不到位典型病例5 患者，男，28岁，因车祸伤及头、胸、腹及四肢20分钟急症入院 。入院查：BP 10080mmHg，P 100

10、次分，神志清，自述口渴，口唇苍白，四肢凉，头皮裂伤，面部皮肤及胸部擦伤，双肺呼吸音清，腹胀，压痛，移动性浊音（+），腹穿有不凝血，双下肢畸形，反常活动，有骨擦音。在给病人做头胸腹部CT和拍X片期间死亡。 （入院后30分钟内，没有合血、输血，仅用9号头皮针建立一个静脉通路，输液不足500毫升）讨论和争议： 焦点1：急症病人的检查怎样做？ 急诊科医生抱怨：遇到创伤休克病人我们不做相关检查会诊医生说我们是“分诊医生”。 会诊医生说：你们连最起码的检查都不做，叫我们怎样会诊。 焦点2：如果先给予快速输血、补液和进行剖腹探查术，然后再进行其它检查结果会如何？ 焦点3：重症休克病人无论什么原因，建立通畅的静脉通路和快速补液是处理的关键所在，应在此前提下再进行相关检查。典型病例6： 患者，男，35岁，因车祸伤以“头皮撕脱伤、颌面部裂伤”收入院，入院后神志清、生命体征正常，神经外科和口腔科医生全麻下在手术室急症行“清创缝合术”，术中血压进行性下降，给予快速补液、补血不