老年健康服务专项行动试点实施方案

1、老年健康服务专项行动试点实施方案 (2022-2025 年)为贯彻落实党中央、国务院加强新时代老龄工作的决策 部署，协同推进积极应对人口老龄化国家战略和高质量开展 建设共同富裕首善之区，根据老年健康服务专项行动实施 方案(2022-2025年)要求，结合“构建优质高效医疗卫 生服务体系、实现全民健康覆盖”全国试点工程建设，进一 步完善老年人健康支撑体系，切实提高老年人健康水平，特 制定本方案。一、工作目标坚持“以健康为中心”，推进老年疾病预防关口前移， 制定实施针对老年人视力功能、口腔健康、营养状况、认知 功能、心理健康等早期筛查干预措施，建立老年人健康评估 与功能维护机制，开发应用数字健康服

2、务技术，提升老年人 健康管理水平，促进健康老龄化。2022年作为“老年人健康服务试点区”率先开启“光明” “口福”“营养改善”“失智老人关爱”“智慧助老”等五 大行动。结合国家基本公共卫生服务工程和老年人健康体检, 年度内完成老年糖尿病患者眼底筛查5000人以上，建立老 年人口腔档案和营养监测档案1.9万人以上，开展老年痴呆 预防干预和心理关爱400人以上，老年人电子健康档案开放 率达80%以上。至2025年，三年累计完成老年糖尿病患者眼 底筛查2万人以上，建立老年人口腔档案和营养监测档案5 万人以上，开展老年人认知功能早期筛查和心理健康评估 5.5万人以上，开发或全面推广应用老年数字健康服务

3、重大 应用5项以上，老年人电子健康档案开放率达85%以上。二、工作内容（一）老年人“光明”行动。以老年糖尿病患者为重点， 开展眼底病的早筛早诊早治，降低老年人致盲率。2022年通 过老年人健康体检开展眼底病变筛查，结合基层医疗机构两 慢病一体化门诊建设，依托区眼底病变分级诊疗系统，深化 “基层检查、上级诊断”服务模式，推动开展老年糖尿病患 者眼底门诊检查。结合“两慢病”全周期健康管理改革，加 强糖尿病患者的精细化管理，对眼底筛查和检查结果异常的 老年人，引导或帮助转诊到上级医疗机构作进一步检查、诊 断、治疗，降低糖尿病眼底病变等并发症发生率。2022年联 合区慈善总会开展“慈祥光明行动”，继续

4、对籍老年患者实 施白内障手术的优待措施。（责任科室：医共体管理办公室、 公共卫生科）（二）老年人“口福”行动。组织基层医疗卫生机构结 合老年人健康体检和慢性病一体化门诊服务中在开展口腔 健康状况检查评估，建立老年人口腔健康档案，将普及口腔 健康知识和防治口腔疾病相结合，加强老年人自我口腔健康 管理。建立基层医疗卫生机构、口腔专科医疗机构、医院口 腔科之间的合作机制，积极推进老年人踽病、牙周疾病和口 腔粘膜疾病防治、义齿修复等服务，促进老年人牙周、口腔 黏膜病变等疾病早诊早治，稳步提高老年人口腔健康水平。 （责任科室：医共体管理办公室、公共卫生科、医政科教中 医科）（三）老年人营养改善行动。基层

5、医疗卫生机构结合老 年人健康体检和两慢病一体化门诊建设，参照“老年人营养 不良风险评估”标准，采用简易微型营养评估表进行筛查, 结合体检结果对老年人营养状况进行评估，为老年人建立营 养健康监测档案。结合家庭医生签约服务、基本公共卫生服 务工程等，家庭医生对老年人给予膳食营养指导，提倡“减 盐、减油、减糖”，引导老年人形成科学的膳食习惯，降低 老年人营养不良发生率；对筛查结果为营养不良的老年人及 低体重高龄老年人，及时引导或帮助转诊到医共体总院营养 科进行专项营养干预；发挥中医药特色优势，开展中医药治 未病健康行动；合作建立社区老年中医药知识角，开展老年 人养生知识讲座；逐步建立满足不同老年人群

6、需求的营养改 善措施，提高老年人群的整体健康水平。（责任科室：医共 体管理办公室、公共卫生科、医政科教中医科）（四）失智老人关爱行动。结合老年人健康体检，开展 老年人认知功能评估和心理健康状况评估，将筛查结果纳入 老年人健康档案，对老年人进行包括慢性病自我健康管理、 膳食营养、适宜运动等老年失智症综合防控措施。对评估结 果异常的老年人，引导或帮助转诊到医共体总院或专业医疗 机构做进一步诊断。对诊断为轻度认知障碍的老人，由家庭 医生开展常态化认知训练和随访服务，减少和延缓老年人痴 呆的发生和开展。对确诊老年痴呆的患者，对其家属和照料 者开展培训，提高干预效果，改善生活品质。对有心理健康 问题的老

7、人提供心理咨询或及时帮助转诊。2022年实施老年 人心理关爱工程点4个（XX社区），负责工程点的基层卫生 服务机构组建老年人心理评估和干预团队，组织评估筛查、 团体心理辅导、入户干预和社区老年活动，并建立老年人心 理健康档案。印制分发关注失智，爱无止境宣传手册， 定期组织老年人失智防治宣讲，提高全社会失智症知晓率。（责任科室：医共体管理办公室、公共卫生科、老龄办、疾 控中心）（五）老年人健康“智慧助老”行动。以区全民健康信 息平台为主体，以数字赋能基本医疗、公共卫生、健康管理 为重点，健全电子健康档案数据库、电子病历数据库、基础 资源数据库等基础数据库，迭代升级区域全民健康信息平台。 构建以大

8、数据、物联网、人工智能、5G技术和区块链为特色 的数字应用体系。逐步推广“智慧健康站”建设、“老年健 康宝”应用。加大电子健康档案向个人开放力度，提高档案 实用性，促进居民参与自我健康管理。智慧化助力老年人提 高健康素养和自我健康管理能力，促进老年人电子健康档案 开放共享。（责任科室：公共卫生科、信息化科）三、组织实施（一）试点启动阶段（2022年5月-6月初）。理清老 年健康服务专项行动思路，明确阶段性任务和相关责任科室, 制定出台试点实施方案，成立工作专班。（二）探索实施阶段（2022年7月一12月）。按照试 点实施方案积极推动落实，结合老年人健康体检、公共卫生 工程和一体化门诊服务，完善

9、服务流程和规范，加强监测分 析，初步建立符合实际的老年人健康评估与功能维护机制， 有针对性地开展老年人分级分类健康管理，为下一步稳步扩 面打好基础。（三）稳步扩面阶段（2023年1月一2025年12月）。 结合数字化改革和区基层卫生健康综合试验区建设，在第一 年试点基础上，视情况在全区范围推进老年健康服务专项行 动。每年完成一定数量的老年人专项筛查评估，进一步完善 工作流程和服务规范，健全老年人健康评估与功能维护机制。四、保障措施（一）加强组织领导。老年健康服务专项行动是提升老 年人健康管理水平，完善老年人健康支撑体系的重要抓手。 区卫生健康局组建以局分管领导为组长的老年健康服务专项行开工作专班，加强试点工作的组织领导，集合医疗卫生 资源和工作力量推动试点落地，确保年度任务目标按期完成。（二）加强技术支撑。组织开展老年健康服务专项行动 基层能力培训，针对眼底镜筛查、口腔检查、营养评估、膳 食指导、康复指导等业务进行指导。医共体总院要发挥技术 辐射引领作用，下沉医疗人才和医疗设备。区疾控中心、宁 波市眼科医院等要指导支持基层医疗卫生机构落实各项筛 查任务。（三）加强信息化建设。加快升级改造有关信息系统， 在老年人健康体检表中增加相应的筛查工程字段或评估表 单，承当服务的医疗卫生机构要及时将老年