老年人常见的精神疾病

1、老年人常見的精神疾病 老年身心科 黃正平醫師前言根據內政部戶政司之資料顯示，在民國82年9月時台灣地區65歲以上之老年人口已佔總人口之7.2，已正式邁入老人國及老化社會，民國87年底己達8.3%，到民國92年老人比率已經突破9%，而達到9.1%了，93年年底更趨近9.5%，國內老年人口數已達215萬人，而且還在持續增加中，到民國103年台灣老年人口已達11%多了，相對於民國61年底老年人只佔3.2，40年中老年人口增加將近4倍之多，顯示台灣醫療日益進步，國民健康保健知識增進，生活水準提昇。一般人在65歲以後，其生活與過去比較，無論在身、心機能方面均有顯著的障礙發生，此一時期可謂進入老年期。老年

2、期的人在身體上，精神上及社交上都有很大的變化，在身體上的變化主要為各部機能的退化，包括有基礎代謝率降低；視力及聽力減退；對嗅、味、痛及震痛感覺的敏感度減低；反而對溫度變化的感受性增加；並易引起消化排泄的問題；此外還有牙齒脫落；頭髮變白或掉落；皮膚變乾、變白及易起皺紋，且顏色加深；肌肉沒有彈性；骨質鬆散導致骨骼改變；心臟及腎臟功能也減退；大腦神經細胞喪失等。在精神上的變化包括有思想遲鈍；記憶力不好；對任何事不熱心；且處處謹慎小心；睡眠也變成白天小睡型態，其心理慾望也從性方面轉移至營養及身體內部健康方面。但老年期精神上變化最大的衝擊是失落的感覺，這不僅是對身體的失落感，最重要的是對所愛的人及物的失

3、落感，包括配偶、兒女、朋友、親戚的離去及喪失。此外老年期在社交及職業上最大的變化就是從工作多年的崗位上退休下來，這種有工作及自我肯定價值的觀念及自我期許的社會經濟地位的狀態，由於年紀大而喪失，很戲劇化的成為無業遊民，極易造成老年期之自尊及自重的喪失，而形成社交退縮行為的表現。由於老年期的人，其人格彈性比以前降低很多，再加上上述的壓力；很易使人變得較為固執，甚至有些人更會變成憂慮、疑心、妒忌、妄想的精神狀態。大部份的老年精神科醫師都相信老年期的人，發生憂鬱及妄想症狀是老年期精神病最常見的早期症狀，這些症狀如不小心謹慎處理，最後都會引起人格的惡化及失智症。治療老年精神病，期待不只是活得長，還要活的

4、健康、快樂，老年精神病不同於其他精神病，往往合併身體疾病以及認知障礙、藥物的副作用高，還得面臨因老化而生的社經壓力。面對急劇增加的老年精神病人，又因其精神疾病和年輕患者不同，比較偏重生物上的特異性(biological heterogeneity)、較多合併的身體及認知障礙疾病(physical and cognitive comorbidity)、較高比率之藥物副作用、及較易遭遇和老化有關之社經壓力事件(aging-related socioeconomic stressors) 。在未來之台灣社會老年人口必然不斷上升，老年精神疾病也日益受到醫界之重視。常見的老年精神疾病老年期發生的精神疾病

5、可分為譫妄症、老年期妄想症、老年期失智症、老年期憂鬱症及老年失眠症五種，茲分述如後：(一)、譫妄症： 又叫急性腦器質性症候群或急性精神混亂狀態，顧名思義這種病症是一種急性症狀，為較常見的一種老年精神疾病，臨床症狀包括：1.譫妄症的病發是突然急性的 : 病患家屬描述前幾天還正常好好的，就突然出現精神混亂狀態，注意力不集中，第一次出現的症狀，經常在夜晚，這種神智不清主要是降低對周遭的警覺性，但還不致於到達僵呆或昏迷的程度，而注意力無法集中、持久及易分散，在會談時明顯可看到無法集中在在一特定的主題上 。2.認知功能障礙 :包括記憶力變差，定向感不行，有時出現誤認症狀把醫院當成家裡，把醫師誤認為親人，

6、有些患者會記不得發病經歷，而有些患者則感覺像大夢一場 。 3.知覺缺損 : 主要是出現視幻覺、錯覺及誤判現象(misinterpretation)，幻覺的影像從簡單的閃光到完整成形的物體如動物或人等，並隨伴有害怕不安的情緒表情，而錯覺是把床單摺疊處，錯看成是一條蛇，誤判是看見護士在加藥到靜脈注射袋則認為要毒害他或看見醫師來查房則誤判是要來抓他出去槍斃等 。 4.精神運動障礙 : 出現激譟或呆痴，一般而言年輕病患較常有激動的行為障礙，老年病患較常出現呆痴現象並隨伴有嗜睡、無力、冷漠、語言減少等症狀 。 5.思想混亂現象 : 主要呈現片段不相連的思想及語無倫次的言語，有時會出現被害妄想，可能是對周

7、遭環境產生誤認及誤解所至。 6.醒-睡日夜顛倒症狀 : 主要是白天嗜睡而到夜晚則精神清醒，煩躁不安，活動量大，有時可出現日落症侯群，從下午3-4點起激動不安精神混亂的現象，一直持續到半夜，有時可到天更，使家人疲憊不堪 。 7. 波動性的症狀變化 : 通常在早晨病患神智清醒，精神行為正常，語言反應溝通良好，但到下午開始情況變差，持續到夜晚更嚴重 。 故譫妄症有四個特點：1、神智混亂：主要是對周遭環境的清醒度減退，包括對時間、地點、人物的模糊不清，同時便有明顯的視幻覺，其內容多半為恐怖，害怕、嚇人的情景，再加上患者看東西有錯覺，故很容易發生激動及攻擊行為，其目的是在防衛自己不無倫次。2、急性發作：

8、這種精神病症狀發生特別快，前幾天人還好好的，病患會突然產生譫妄現象，使人有措手不及之感，常會造成周遭人的驚恐不安。3、病程高低起伏：其精神病症之出現似乎有波動性，有時症狀消失，病患很安靜，有時會症狀加劇，通常是早晨較清醒安靜，到黃昏時開始出現精神混亂、躁動，到晚上症狀會更加惡化。4、病程時間很短：通常譫妄的病程都在一周左右就消失，很少超過一個月，大部份的情況可回復到正常狀態。 譫妄症的病因通常可分為腦內及腦外兩種原因：腦內原因包括有高血壓性腦病變，癲癇後的混亂狀態，腦外傷的清醒期、腦炎等。腦外的原因包括有全身性的感染（常見的是老年人感染肺炎合併高燒，最易引起譫妄症），其次是代謝性疾病包括心、肝

9、、腎疾病引起之腦部缺氧，血中二氧化碳過高，血糖過低及電解質之不平衡等，在就是開刀手術後的狀態，特別向酒癮患者或習慣性高劑服用鎮定劑或安眠藥患者都可因過量中毒或突然停止服用而產生嚴重的譫妄症。而一些頭部曾經受過傷的病人，則較易產生此病症，這些在老年人都應注意。 在譫妄症的治療方面，因譫妄症是一種急性的大腦細胞暫時性受損而產生功能失調所致，所以如能儘早除去以上病因，大部份病患都可以痊癒，如果家人及親戚不能及早認識此病症而送醫加以治療，則可產生不可逆之慢性失智症。有時延誤過久，都有生命的危險，所以對於老年人產生譫妄症，家人及親戚朋友不可不慎！家屬在送醫之前應注意下列事項：1. 環境改善：放置隨時可看

10、見的鐘錶及日曆，應有病患熟悉的家人或照顧者及病患熟悉的私人物品隨伴在側，調整適當的光亮以恢復病患的定向感。2. 儘量減少不恰當的刺激(電視、收音機等)，保持環境安靜。3. 可輕微提高床頭以幫助病患定向感。4. 保持適當平衡的活動及休息。5. 每天花5-10分鐘和病患做簡短明確的溝通。6. 保持安全性：避免跌跤、漫遊及干擾破壞醫療措施如拔點滴或導尿管。7.鼓勵正常的醒-睡節律型態，白天儘量不要躺床。（二）老年期妄想症： 完全是一功能性所引起的精神病，沒有智能或情感的障礙，多半在60歲以後慢慢發病，女性比男性多，單身比結婚多，大部份患者有中度至重度的聽覺喪失，經常這些病患之病前人格以妄想型或精神分

11、裂型為主，其個性的特點包括有嚴以責人，易歸咎他人脾氣頑固，好妒，與人對立容不下他人，對別人所說所做都極為敏感，常訴苦別人對他不好等。老年期妄想症的人格及智能尚完整，其妄想內容以被害妄想較多，且妄想內容往往是與謀才害命、死亡、毀滅等悲觀的念頭有關，且有組織、有系統的妄想，有時和真實情況難以區分。其臨床症狀主要是非怪異的妄想症狀為主，其特徵為和發生在真實生活之情況相似，如妄想被跟蹤，妄想有某種疾病，妄想配偶有外遇等，這些妄想症狀至少持續一個月，如合併有幻覺則應和妄想內容相關，妄想內容之主題包括有色情，誇大，嫉妒，被害及身體等不同型態之妄想因妄想症患者都有被害想法及保持人際關係距離的特質，較難建立良

12、好的人際關係，故當患者向家人敘述被害想法時，家人不要和患者勸說，解釋，說明及爭辯，這樣反被患者誤認家人和他唱反調，和對方站在一同陣線來對抗他，故應先要以關心及同理心患者的被害想法去接觸病患，或以沉默聆聽不作任何批判旳態度來應對，患者較能接受，對病患無威脅性，也能保持家庭和協。在治療方面抗精神病劑對激躁型的妄想症患者經常有效，特別是非典型抗精神病劑在老年人較安全副作用少，但因病患常不合作服藥，故液體滴劑之抗精神病藥物及長效針劑在藥物服從性方面就比口服藥丸佳老年期妄想症對藥物治療反應良好，且大部份的病患預後較好。（三）老年期失智症 : 是老年期產生的一種氣質性腦症候群，主要為老年期發生智能降低而引

13、起社交及職業活動障礙，病程表現可能為漸進性或停止維持現狀，其經本病變為廣泛性腦組織受損而造成不可逆的結果。 老年期失智症的真正原因不明，但可能和基因遺傳有關，其特徵為中樞腦神經組織產生退化現象而形成腦組織萎縮。此外，一些危險因素如高齡、有家族疾病史、曾有腦傷過（包括腦中風）等，在老年期較易發生失智症。病患在發病前之人格、智力及教育程度和失智之嚴重度頗有關係，如病患發病前人格正常，智力及教育水準高，則產生失智症及精神並症狀較輕，反之則較重。 老年失智症之主要症狀為認知功能退化包括有記憶力，抽象思考能力，定向力，判斷力，計算能力之障礙及人格的改變，有些患者會出現精神行為障礙症狀。記憶力障礙是老年期

14、失智症最早出現的症狀，在較輕度的失智症發生時，僅有立即記憶及最近記憶之損傷，病患常常忘記日常的事物，常需要別人提醒好幾次才能記住，到了進一步較嚴重的失智發生時，病患可忘記朋友的姓名，電話號碼，方向等，且常因別的事分心而忘記返回去完成未做完的工作。失智症到了最嚴重的時候，病患記憶力的損傷也最厲害，病患對於家屬親人的姓名都叫不出，有時甚至連他自己的職業，畢業的學校，生日都會忘掉。其次病患對一些抽象思考的格言或寓言，無法做解釋，同時對兩件有關聯的字或事物也無法分別它們的異同點(例如M和W, p和b等，或貓或狗之異同點病患無法做正確的回答)。此外病患也喪失對於判斷力及衝動能力的控制，其可表現出不重視個

15、人衛生及儀表，對傳統的社交禮儀也漠不關心，亂投資做生 意(以前做事很小心的商人，現在不顧一切的冒險投資)，有時有些病患亂拿商店的東西而不考慮後果。對於時間、地點、人物的定向力，失智病患也不清楚，最早開始對時間，特別是日期，以後對於地點也摸不清，病患時常迷失，要警察或家人才能找回來，到最後嚴重的失智連家人都會不認識。在計算能力方面，失智病患也有缺失，如病患為一生意人會常把賬目計算錯誤，病患如是家庭主婦，則買菜常給錯或找錯錢。最後病患會出現人格的改變，這種人格的改變，主要是病患的病前人格的特性予以加強或改變所致，如病患發病前的人格就是比較敏感，多疑，出現失智症後，這種特性予以加強而表現出是一種妄想

16、狀態的精神病症； 又如病患病發前的人格是很節省、不浪費的人，病發後把原有的人格完全改變，反而變得隨便花錢，沒有節制；或以前的人格為很拘謹保守的人，發病後行為則變得很隨便，甚至對異性有不禮貌的行為出現。這些都是人格改變得結果，這種改變常使家人認為病患不像他自己，好像便了一個人一樣的感覺。除了以上主要的症狀外，病患還可出現一些對失智的現象產生補償的作用及保護反應之症狀，如病患感覺自己能力不行，故會過分要求整齊，為了不讓他人知道自己能力不好，則會產生社交退縮，有時因簡單的事情都做不好而亂發脾氣，急躁不安，使家人覺得病患脾氣暴躁，如職位及成就很高的病患，此時會產生憂鬱現象等，另外有些患者會出現精神行為

17、症狀如被偷妄想，常懷疑自己東西被別人偷走，嫉妒妄想，懷疑配偶有外遇，被害妄想，被拋棄妄想，幻聽，幻視錯認症狀把配偶認錯他人，把自己的房子認為他人的，錯認鏡中的自己是他人等。許多人將老人失智與記憶力不好畫上等號，記憶力不是唯一鑑定指標，還得評估其處理金錢、搭乘交通工具、購買、做家事、打電話、吃藥等日常生活的能力，是否出現退化現象，才符合失智；不過，這些指標的基準，因人而異，必須跟患者過去的能力做比較，才知道品質是否下降。治療失智症，強調早期發現、及早治療，把常見的徵兆，編成幾句順口溜：近的記不住，舊的一直講；躺著睡不著，坐著打瞌睡；到處漫遊走，出門就迷路；東西一不見，直覺被偷走；問話重覆說，行為

18、反覆做；情緒欠穩定，憂鬱最早現；當面對質問，謾罵攻擊出提供家屬參考。失智症初期，記憶力衰退不是最重要的參考值，精神症狀常常會先出現，最常見的就是遭竊及被偷心理，伴隨著記憶力漸漸衰退，找不到東西就懷疑是別人偷的，更容易養成藏東西的習慣，尤其是錢；常常疑神疑鬼，使得患者容易發脾氣，與照顧者起衝突，臨床上遇過患者家屬老是抱怨外傭手腳不乾淨，家屬連續換了10名外傭照顧，都得到同樣答案，後來才發現問題是出現在病患本人身上。此外，妒嫉與被害的想法，也是失智症初期常見的精神症狀，這些想法可能交互出現，比如同時出現遭竊與被害的心理，當老年人第一次出現這些症狀，就該就醫檢查。不過，多數家屬趨向緩和的處理方式，把

19、這些症狀當作老人家一般的情緒反應，多數忍耐，也有人善於處理與老人的溝通，因此反而淡化了就醫的急迫性，因此，到醫師處理時，往往已經是中度以上的病情了。患者不易被早期檢查出，與家屬失之警覺有關，患者能力出問題，但不等於不會做，他們往往要求旁人代勞，比如婆婆以走不動為由，請媳婦幫忙提款，掩飾她失去這項能力的事實，而家屬往往認為老了就是這樣，加上精神病被汙名化，家屬寧可優先去看神經內科或家醫科，錯過讓老年精神科治療先機；此外，家屬過度保護，反而加快老年退化的速度。對於神經退化性老年失智症的診斷可以由下列幾點來評估：1.有嚴重的認知功能缺失，而足以影響病人的日常生活功能。2.記憶力發生障礙，且逐年變差。

20、3.抽象思考或判斷力差，或有人格改變。4.中，老年以後漸漸發病，且並成為漸進式的變壞。5從病史，身體及實驗室的檢查找不出其它引起失智症特殊的身體原因。正常老年人多半有某種程度的智能減低，但不像老年失智症病患，他們沒有逐年記憶力下降現象，且並沒有日常生活功能漸進性變壞的現象，其腦部也沒有進行性的大量神經細胞喪失，故正常老年人還可以維持良好的社交及日常生活功能，所以我們不能說老年失智症就是自然老化的現象，也不能說老年人一定會得老年期失智症，這是要分清楚的。 因為老年失智症的病程漸進式變壞，到了末期時，變成完全不說話，退縮，或語無倫次，詞不達意，病患常常走失或發生意外，且完全沒有照顧自己的能力，所以

21、如何處理病患，是非常重要的一環，通常可分為藥物治療及家族支持治療。在藥物治療方面，因老年期失智症為不可逆性的疾病，所以目前還沒有任何特效藥物可完全改善其大腦功能以恢復智能，有一些乙醯膽鹼抑制劑如愛憶欣、憶思能、利憶靈等藥物，並不能停止退化，只可減緩失智症病程退化的速度，但對於失智症所產生之情緒不穩或精神行為的症狀，則有好的治療效果，像病患如有日夜顛倒的之眠問題，可予以輕型鎮靜劑，如有激動，不正常行為的精神病現象，可給予抗精神病藥物，使病患症狀改善。在家庭支持治療方面，目前是最主要的處理方法，首先家人必須參與病患的治療照顧計畫，一些照顧病患的基本知識家人必須詳知，這些包擦建立一個永恆不變得熟悉環

22、境，及訂立一個每天活動的時間表，每天同一時間一起床，吃飯，服藥，運動史病患對於他個人的環境的熟悉達到最大的限度，此外這樣的環境結構還可放置一些隨時可見熟悉的事物像相片，雜誌，電視，收音機，日曆，時鐘來加強其結構，同時經常提醒病患正確的時間，地點及幫助病患熟知國家大事，這樣可使病患更能熟知周圍的環境。家人如對病患之需求有適當困難的情形時，應隨時請教醫師。阿玆海默症是最常見的失智症，目前多半利用認知促進藥物如愛憶欣，憶思能及利憶靈等配合抗精神病藥物，可減緩其攻擊、迷路、日夜顛倒等精神行為，情緒也能獲得控制。目前對失智症仍無特效藥，藥物以精神行為治療為主，但也只有中等改善的效果，不過臨床發現，改善攻

23、擊、妄想等行為症狀後，患者合作度也變高，大幅減輕照顧者的負擔；本來失智症患者的表情多木然，治療之後開始有表情，對家屬是很大的鼓舞，照顧品質提升，延後送安養院的時間。治療失智症藥物有三種，都是乙醯膽鹼抑制劑(包括愛憶欣，憶思能及利憶靈)，812周就能有效改善認知功能，不過都針對輕、中度的阿滋海默症，另外有一種對抗麩胺酸受體(NMDA)的藥物，目前只有Memantine為代表，台灣有憶必佳、威智及滅擾三種廠牌，對腸胃造成的副作用小，不會有過去容易噁心、食慾變差的情形，可以用來治療中重度以上的患者。除了用藥，可讓患者善用剩餘的腦力，包括聽音樂、養寵物、種花等行為療法，從早到晚照顧的患者，往往退化更快

24、，因此，一定要保存患者的自我照顧能力，多多安排活動。儘量別改變病人的生活環境，舉例曾有家屬搬家時，把家具全部更新，結果患者病況馬上大壞。他表示失智症患者失去學習能力，很難適應新環境，因此若不得已要改變他熟悉的環境，最好維持基型態、佈置，以免對患者造成衝擊。（四）老年憂鬱症 : 典型的老年憂鬱症狀可分為輕度及重度。輕度的憂鬱症狀通常出現不太明顯的憂鬱情緒，像感到挫折、鬱悶、心中不滿、看什麼都不順眼、憤怒、易發脾氣、失望等，並會伴隨產生一些焦慮、不安、激躁等等情緒，患者自己會體會到情緒無法控制，心浮氣躁，而感到不安害怕。另外在睡眠方面，會出現入睡困難型失眠，易驚醒及夢多現象。此外有些病患還會出現一

25、些身體症狀之抱怨，像疲倦、全身無力、便秘、身體酸痛、腸胃不適等，使病患擔心自己得了某種重病及不治之症，而產生了慮病現象，而遍求各科名醫及門診看病檢查，結果都是正常，最後才轉介到老年身心科門診來。 在重型憂鬱症方面，其症狀主要以嚴重而明顯及憂鬱情緒及喪失對以往有興趣事物之喜好為主，這種憂鬱情緒表現出來的是明顯的情緒低落、苦瓜臉、表情愁苦、易流淚、時常搖頭嘆息。此外這種嚴重憂鬱的情緒也影響患者對以往有興趣之事物及外在的活動，譬如，以往每日必看的報紙新聞、電視節目以及參與一些社交活動、宗教團聚及休閒活動，此時也變得完全沒有興趣、退縮。嚴重的話患者會整天躺床，或一直坐著不動，對任何事都是提不起勁，甚至

26、連吃飯也沒胃口，飯量減少的結果，使體重直線下降，整個人變得消瘦，沒有朝氣。此外患者也變得不想說話，反應變慢，思想遲鈍，做事猶豫不決，動作活動也變得呆滯。愣外患者的睡眠也變得不正常，通常患者入睡沒有困難即易入睡，但睡了一、二小時後，半夜就醒來。此時情緒壞到極點，再也不能入睡。此外重型症狀還會出現一些悲觀的想法，如覺得自己沒有用了，沒有希望了，也沒人能幫助他，常喊怎麼辦，並認為自己是廢物，不應存在世上，嚴重的個案會出現想死及自殺的念頭。 在非典型憂鬱症方面可出現以下之症狀：（1）以記憶力差為主之憂鬱症：患者來看門診主要抱怨就是記憶力變差，東西放在哪馬上就忘掉，朋友的名字見面起來也突然記不起來，患者

27、擔心自己得了失智症，但其日常生活功能還正常，家屬也未發覺患者有智能減退的現象，些都是患者主觀之感覺，況且在智力方面的檢查如智能測驗則正常，並無失智症或記憶力障礙之現象。在臨床上我們稱此非典型之憂鬱症假性失智症。（2）以身體症狀為主之憂鬱症：在臨床上有些憂鬱患者，只出現身體之症狀，像食慾不振、體重減輕、全身無力、疲倦、全身疼痛、便秘、但並不會出現憂鬱的症狀，這些病患大多都有一些社會心理壓力，患者為了逃避這些壓力刺激而以身體症狀主訴，以喚起家屬之注意及關心，如得不到家屬之關心，患者會對家屬發脾氣、憤怒、甚至懷疑家屬說他（她）裝病而更增加家庭之緊張氣氛，造成不安。（3）以妄想及幻聽為主之憂鬱症：有部

28、份患者會出現一些明顯的妄想，如堅信自己一無所有，貧窮到了極點，甚至連買衛生紙之錢也無。此外也堅信身體某些器官已經爛掉了，沒有任何功能，快要死了。另外有些患者認為自己被人嫌棄，會被拋棄不管而恐怖害怕，不敢單獨在家，一定要家人陪伴，甚至常打電話叫上班或或上學之家人回家，並恐嚇家人再不回家就看不到他了，但家人回到家後發覺患者無恙，好端端的，實在令家人氣結。此外患者也聽到一些幻想的聲音在罵自己犯錯有罪，要置他於死地，而有被害的妄想，有時也會出現死亡及自殺的念頭，甚至有自殺企圖之行為出現。（4）以僵直型症狀為主之憂鬱症：此類患者主要出現不吃、不喝、不動、不說話，患者之肌肉成僵直狀，有點像機器人，會出現不

29、合作，不理人，抗拒任何治療，有時站在一定點好幾個小時像木頭人一樣，有時會出現模仿言語及模仿動作。由於不吃不喝其體重直線下降，會被人誤認為得了不治之症而求助於內外科，結果檢查一切正常，最後才轉介到老年身心科來。（五）老年失眠症：失眠的定義及類型 雖然可用整夜腦電波睡眠記錄器以客觀科學的方法來定義失眠，但一般來說，失眠還是一種主觀的訴求疾患。它可分為1. 睡眠量不夠 : 比以往無法得到足夠時間的睡眠；2. 睡眠品質不好 : 雖然有足夠的睡眠，但感到睡眠不安穩。這兩種情形都能造成第二天疲倦及影響日常生活之結果。據統計，女性比男性，老年人比年輕人較易罹患失眠症。失眠依其型態可分為入睡困難型，即躺在床上

30、超過一小時以上還不能入睡。時睡時醒型，即躺在床上很快能入睡，但半夜時睡時醒，睡的不安穩。早醒型，即一躺在床上很快入睡，中間也沒清醒，但到凌晨一、二點就醒，再也不能入睡，直到天亮。這三類失眠型式，可單獨、也可混合存在。 失眠不是無中生有的現象，而是許多原因造成的，這些因素包括心理，環境，醫療，刺激物及年齡等因素。心理因素： 由心理因素造成的失眠可分為暫時性及慢性失眠。前者大多由急性或間歇性的情緒反應及衝突所造成的偶發性失眠。這多半和一些急性心理社會壓力有關，例如家庭和學校壓力，人際關係的衝突，突然改變生活的步調不適，財務及工作的問題等，任何不如意及煩惱擔心的事，均可能發生連續幾晚的暫時性失眠，這

31、種失眠幾乎每個人都會體驗過，但很快就消失。但有失眠傾向人格特質的人，則因為一些心理社會壓力會導致長期慢性失眠，這些人格特質包括神經質、易焦慮敏感、易胡思亂想的反覆沈思、訝異自己的情緒、不能適當的向外表達自己內心的憤怒、強迫性的擔心憂慮及對生活很少有滿足感的人，在遇到生活上的壓力，因無適當的處理方法，而造成情緒的內在化活動增加，而導致夜間睡眠期間身體生理機能活性昇高，便在夜間就寢時之自主神經功能也跟著增強，而強化覺醒作用造成入睡困難。此外，又因患者人格特質較神經質、敏感及擔心憂慮，故患者常對失眠現象有自我認同及自我期許的心理作用（疾患者自認自己是易失眠者，故一到傍晚，就預測晚上睡不著，結果到睡眠

32、時刻果然不能入眠，而應驗了先前之預測），這種心理作用會漸漸造成對失眠懼怕的情緒反應，這種對失眠害怕的再認識，更加強原有內在生理活性及自主神經系統之功能，更造成失眠之嚴重性，如此惡性循環下去患者變成一個慢性失眠的型態。所以這類失眠患者在每當醫師問起失眠的原因時，他以記不起當初引起失眠的心理社會壓力為何，只是重複的主訴失眠是目前最擔心及害怕的因素。此外由於患者經常害怕失眠，久而久之，便把這種害怕情緒和夜間就寢的一些相關狀況連在一起（如晚上刷牙、時鐘指到十一點之就寢時刻、夜間電視節目結束時等），成為一種加強的反射作用，使失眠情況更加嚴重。一些精神疾病，如焦慮症、憂鬱及急性精神病等也會產生失眠現象，但

33、這些患者以焦慮、憂鬱及精神病症狀為其主訴，失眠反而成為一種附帶的症狀了。二、環境因素： 睡眠時的環境如溫度、燈光、雜音、舒適度等都會影響睡眠而造成失眠，此外每天作息節律的改變也曾影響睡眠，如現代旅遊的迅速發展，導致不同地區時差的問題，而造成白晝疲倦，晚上睡不好的現象。又如因工作需要而輪值夜班，也常常影響睡眠。一些失眠患者對每天作息時間非常敏感，像比平常時間早睡或晚起，午睡太久等都會令他們晚上睡不好，這些產生失眠的可能性經常被忽略，應特別注意。三、醫療因素： 有些內外科服用的治療藥物，像中樞神經興奮劑、氣喘藥（支氣管擴張劑）、固醇類劑、一些抗高血壓劑及利尿劑等，都可以影響夜間睡眠，所以服用這些藥

34、之失眠患者，最好應避免夜間服用。各種不同的身體疾患，只要出現疼痛及任何不舒服的情況，都可造成夜間失眠，常見約有關節炎、牙痛、外傷、手術後、消化性潰瘍及心絞痛。此外甲狀腺機能亢進、血糖過低症、慢性阻塞性肺疾病、皮膚病（以癢為主）、懷孕及任何原因引起之夜間頻尿等也都可引起失眠。四、刺激物之應用： 社交場合常用的飲料如酒、咖啡、茶及帶有興奮作用的可樂等，如在晚間飲用，對睡眠也有影響，特別是具有喝酒習慣及嗜酒如命的酒癮患者，都有失眠的現象。有些失眠患者剛開始睡不著時，藉著喝幾杯酒來催眠，最初也許有效，但患者飲用一段時日後，漸漸無效，患者遂加大酒量，如此惡性循環，到最後即使喝酒也睡不著，事實上，酒對睡眠

35、有百害而無一利，它只會破壞睡眠，造成最後嚴重的失眠現象。另外有些含有中樞神經興奮劑的減肥藥對睡眠也會有不良的副作用，應宜避免夜間服用。五、年齡因素： 在正常情況下老年人有睡眠時數減少，夜間清醒次數增加及睡的較淺的傾向，大多數的老年人還能接受此現象和年齡有關，但如睡眠改變得太明顯，就會有失眠的主訴出現。失眠之治療：可分為藥物及非藥物治療藥物治療：對於失眠的治療，藥物應用可達力及有效的結果，特別對於短暫之暫時性失眠，可用幾天的少許劑量藥物就能使失眠消失。對於長期慢性的失眠患者，使用安眠藥的好處是立即可以打斷對失眠害怕、焦慮不安所引起的惡性循環，使患者對失眠的恐懼感能很快的減輕，缺點是每種安眠藥物，

36、其藥效在二星期後都會慢慢降低，比較心急焦慮的患者，就認為藥無效而停要，往往造成嚴重的反彈性失眠。一般而言，安眠藥物大多數是一種中樞神經抑制劑，它可使腦的性份及覺醒功能降低而引導睡眠，當突然停藥時，腦細胞對以前安眠藥之抑制作用產生一種反彈作用，而發生反彈性失眠。因為藥物反彈現象，再加上患者原有一些根深蒂固的因素，如不良的睡眠習慣及引起失眠的人格特質等，並未加以改善，致使失眠有重新出現，甚至比以前又更嚴重，如此更增加患者的焦慮害怕，此時患者對安眠藥呈現兩極端的矛盾情緒，及一方面可使失眠立即獲得改善，減少痛苦而認為需要服藥，另一方面又害怕藥物上癮及對身體產生的副作用而抗拒服藥，所以此類患者常會有自動

37、停藥的舉動而發生失眠，又會主動吃藥，使失眠又消失，如此時好時壞，永遠沒有治療效果，所以患者應與醫師盡量配合合作，千萬不可擅自作主，隨便停藥，使失眠惡化。依筆者之見，對暫時性失眠以短時期用幾天藥為原則，等睡眠改善在慢慢減藥即可，但對長期慢性失眠患者，安眠藥必須用一段時間使失眠消失，在這段用藥時間使失眠消失，在這段用藥時間患者必須自我訓練，以養成良好的睡眠習慣及一些非藥物的方法如肌肉鬆弛，呼吸訓練，自律神經訓練，每天適當的運動等，來預防以後不服藥時失眠的發生。使用安眠藥之目的是在不用藥時也能恢復正常的睡眠，所以如何建立一套非藥物治療模式，對失眠患者一勞永逸的治療方法。下面是一些非藥物治療方法，供讀

38、者參考。二、非藥物方法：(一) 心理冶療： 失眠者之心理治療主要針對患者對失眠的害怕及壓抑情緒表現之困難做適當的處理，可用一些衛教及再保證的支持性心理治療來減輕患者對失眠之害怕，患者可自我暗示一些詞句，例如失眠不會造成對生命的威脅，在醫學上沒聽說得失眠最後會死亡的，偶而失眠一、二次也無妨，即使失眠也無所謂，即使睡得很少，但第二天精神佳，工作好，就不算失眠等一些支持性治療來降低對失眠的害怕。另外患者也要學習一些技巧來幫助自己運用言語或非言語的溝通方式來表達內心的情緒包括不安、憤怒、憂鬱、焦慮及生氣，或用一些技巧來幫忙患者應付外在壓力，患者本身也應努力疏解自己的情緒，以免形成重複性的沉思或胡思亂想

39、而影響晚上睡眠。(二) 行為治療： 行為治療是一種漸進式治療失眠的方法，雖然成效慢，花費時間長，且它不像藥物能立即達到療效，但它是根本治療失眠的主要方法，其目的是如何培養良好的睡眠保健習慣，使失眠不再發生。無可否認的是大多數失眠患者都有不良的睡眠習慣，而這些不良的習慣也是維持慢性失眠的主要因素，所以如何養成並保持良好的睡眠衛生習慣是治療慢性失眠最重要的步驟，以下是養成良好睡眠的十大秘訣，希望患者能切實遵行：每晚宜調整花在床上的時間，不直臥床過久，否則睡眠過程將是支離片斷；失眠患者最不好的習慣就是躺在床上的時間過久，他們想早點躺在床上入睡，但愈想入睡愈睡不著，一直折騰到半夜才漸漸入睡，到早上又自

40、覺睡眠不夠，雖然沒有很強的睡意，但還是勉強躺在床上，想多睡一下來補償，結果時睡時醒，把睡眠弄得支離破碎，使失眠更嚴重，所以如躺在床上十分鐘不能入睡，則應馬上起床，做一些放鬆心情的活動，像聽音樂、看書報及做一些靜態活動，使身心趨於平靜，待有睡意時，再上床入睡，如上床十分鐘還不能入睡，則再起床，再做一些靜態活動，一直到有睡意才去睡。應每天早晨在同一時間定時起床：不論晚間睡眠多麼不好，清晨必須按時起床，有時可藉助鬧鐘來達成，這也是治療失眠的不二法門。不要午睡：有些失眠患者宣稱，為什麼有些人睡午覺，晚上也鼾聲如雷，而我為什麼不能午睡片刻呢，這是由於失眠患者對白晝的休息特別敏感，經研究顯示如白晝睡覺的時間縮短，睡的多，則晚間大多不能安眠，患者應特別注意。睡前小食如飲一杯牛奶或小點心有助於安眠，但要避免大餐，特別是有些失眠和空腹或胃疾之不舒服有關之患者，應養成此一