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文档简介

1、受理编号：广卫食申（ ）第 号受理日期： 年 月 日 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 （经营销售类） 申请单位: (公章)申请日期: 广 饶 县 卫 生 局 制填写说明1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、本申请书填写文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、所附资料请在所提供资料前的内打“”。5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。申 请 单 位经 济 性 质单位负责人法人及法人代表单 位 地 址特殊产品批准文 号职 工 人 数应体检

2、人数固定资产（万元）使用面积（m2）竣工验收认可证书原卫生许可证号邮政编码电 话申请许可项目:申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“” ）1、卫生许可证申请书；2、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；3、法定代表人或者生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；4、经营销售场所使用证明或房产证明（房屋产权证明或租赁协议）复印件；5、经营销售场所平面图

3、；6、卫生管理组织、制度；7、主要卫生设施配置情况；8、食品从业人员健康合格证明、培训合格证明原件及复印件（加盖体检、培训单位公章）；9、经营保健食品的需提供卫生部或国家食品药品监督管理局下发的保健食品批文；10、主要食品原料采购索取卫生检验报告等证明材料；11、卫生监督机构卫生审核意见书；（由卫生监督机构出具）12、食品卫生监督量化分级评分表；（由卫生监督机构出具）13、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；14、其它有助于审批的资料。其他需说明的问题：受理意见：监督员签字：受理日期： 年 月 日现场审核意见：现场审核人签字： 科长签字：_年 月 日 年 月 日主管部门意见：（公章）年 月 日卫生监督机构意见：负责人签字：年 月 日卫生行政部门意见：负责人意见： 年 月 日审批许可项目：（公章）年 月

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