阑尾疾病5-9课件

1、阑尾炎 广东医学院附属厚街医院 外科教研室牛靖志内容第一节 解剖生理概要第二节 急性阑尾炎（acute appendicitis）第三节 特殊类型阑尾炎第四节 慢性阑尾炎（chronic appendicitis） 解剖生理概要 绝大多数人的阑尾位于右髂窝部，外形蚯蚓状，故有蚓突之称； 长度220cm不等，一般长68cm，直经0.50.7cm；起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，末端游离。 盲肠的三条结肠带向下汇聚并延续为兰尾的纵肌。门静脉炎和细菌性肝脓肿。（4）阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终流入门静脉；阑尾炎 菌栓脱落 （5）淋巴回流： 淋巴管与系膜内血管伴行引流到回肠淋巴结； 淋巴回流结肠系膜淋

2、巴结肠系膜动脉周围淋巴结。 （6）神经由交感神经纤维经腹腔从和内脏小神经传入脊髓节段在第10、11胸节阑尾炎时常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。成人切除阑尾不不影响免疫功能。 粘膜和粘膜下层含 有丰富的淋巴组织 （参与B淋巴细胞的 产生和成熟)12 20岁为高峰，30岁 后这种作用逐渐减 弱60岁后消失（7）组织结构：粘膜上皮细胞能分泌少量粘液；体表投影Mcburney点约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，为手术切口标记点。绝大多数为腹膜内位器官，位置随盲肠位置而变异；根部固定盲端游离，借兰尾系膜连于回肠系膜下方；20%为腹膜外位，沿结肠带向下找不到兰尾需切开腹膜翻起盲肠后壁方能找到兰尾。

3、阑尾尖端方向与位置紧邻阑尾尖端指向的6种类型决定临床症状及压痛部位回肠前位（03点位） 28%；盆位（36点位） 26%；盲肠后位（912点位） 24%；位于腹膜后、体征轻易误诊手术显露及切除有一定难度盲肠下位（69点位） 6%；盲肠外侧位（910点位 ）4%；回肠后位（03点位） 8%； 阑尾切口位置急性阑尾炎外科最多见的急腹症病因：1.管腔阻塞（最常见病因）淋巴滤泡明显增生60% 、粪石35% 、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等；管腔细、开口狭小、卷曲管腔阻塞后继续分泌粘液，管腔内压力升高、血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 粘膜溃疡管腔阻塞 细菌繁殖分泌内、外毒素损伤粘膜上皮2.细菌入

4、侵壁间质压力高水肿阑尾缺血坏死梗塞和坏疽（多为G-杆菌）细菌入侵粘膜溃疡阑尾肌层阑尾脓肿病因及病理生理分泌液潴留腔内压力增加阑 尾 腔 梗 阻（成人以粪石多见，小儿以粘膜下淋巴 组织增生多见）远端粘膜分泌粘液粘膜萎缩粘液囊肿无感染腹膜炎脓毒血症 休克坏疽穿孔水肿充血渗出物感染并发症：梗阻临床病理分型1.急性单纯性阑尾炎（属轻型或早期） 病变局限在粘膜及粘膜下层2.急性化脓性阑尾炎 溃疡面加大深达肌层和浆膜 管壁各层 有小脓肿形成。3.坏疽及穿孔性阑尾炎（重型） 多在阑尾根部或近端管壁坏死或部分坏死 腔内积脓。 4.阑尾脓肿急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾周围脓肿临床诊断1.症状：腹痛 70

5、80% 转移性右下腹痛； 程度、性质、部位可有不同胃肠道症状；全身症状 中毒症状Rovsing,s Sign3.实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例增高 （1020）109/L，可发生核左移。尿中一般无异常。如少量红细胞说明阑尾与输尿管或膀胱靠近。生育期有闭经史妇女查-HCG。 腹部平片：偶尔可见钙化的粪石B超；可见肿大的阑尾和粪石（与CT相似） 4.影像学检查：急性阑尾炎CT表现阑尾增粗6mm周围脂肪密度增高盲肠水肿阑尾腔粪石阑尾区脓肿，正常阑尾未见显示CT图像寻找阑尾的方法：找升结肠 找回盲部找阑尾根部追踪阑尾全长确认。CT冠状位重建 更加直观显示阑尾位置及走行、腔内粪石鉴别诊断胃十二指肠

6、溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）急性肠系膜淋巴结炎其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等） 溃 疡 穿 孔中年男性多见，有溃疡病史中上腹剧烈持续刀割样痛，随后扩散至全腹板样腹，肝浊音消失，转移性浊音(+)腹穿可抽出含胃液的脓液。 X线检查有膈下游离气体。溃疡病穿孔膈下游离气体右侧输尿管结石突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部、外生殖期放射。沿右输尿管径路深压痛，尿中查到多量的红细胞。B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。异位妊娠破裂 育龄妇女，有停经史，急性腹痛、阴道流血量少、发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹

7、，有移动性浊音伴失血性休克征 ，B超腹腔积血。HCG阳性卵巢囊肿蒂扭转剧烈腹痛可触及压痛包块B超有助于诊断肠系膜淋巴结炎多见于儿童，有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内，不固定，可随体位变动肺炎或胸膜炎胆囊炎胆囊肿大持续性右下腹痛不能用其他诊断解释应排除急性阑尾炎时，应密切观察根据病情及时探查。治疗1、手术2、非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎、病人不接受手术或伴存其他器质性疾病情况不允许、有手术禁忌者。 主要包括：选择有效的抗生素和补液治疗。手术治疗绝大多数阑尾炎一经确诊应尽早行阑尾 切除术（手术简易，并发症少）；术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。 临床类型不同，手术方法选择不同： 1

8、.单纯性阑尾炎 2.化脓性或坏疽性阑尾炎 3.穿孔性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿1.单纯性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎可选择阑尾切除术或经腹腔镜阑尾切除术。 但术中注意保护、冲洗切口，要仔细清除脓液、也可经右下腹腹直肌切口；术后注意观察切口，有感染时及时引流。2.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿包裹局限，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。 脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的

9、盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。阑尾切除术手术适应证急性单纯性阑尾炎保守治疗效果不佳，症状、体征加重，体温、血象增高。急性化脓性和坏疽性阑尾炎，或伴有穿孔者。小儿、老年和孕妇急性阑尾炎，症状明显者。慢性阑尾炎反复发作。阑尾脓肿经治疗好转后，仍有慢性阑尾炎症状。阑尾的各种肿瘤。禁忌证除严重的出血性疾病及全身情况极差不能耐受手术者 无绝对禁忌证 阑尾切除术 ：阑尾切除术的技术要点 麻醉 切口选择寻找阑尾（探查全腹腔脏器） 处理阑尾系膜.处理阑尾根部.腹腔镜特点：损伤小，恢复快，可探查全腹腔脏器经腹直肌探查切口术中阑尾提出阑尾处理残端特殊情况下阑尾切除术 阑尾尖端粘连固定 盲肠后位阑尾 盲

10、肠水肿不宜用荷包埋入缝合时局部渗出或脓液 情况合并移动盲肠 并发症及其处理1.急性阑尾炎的并发症 （1）腹腔脓肿； （2）内、外瘘； （3）门静脉炎。2.阑尾切除术后的并发症 （1）出血； （2）切口感染； （3）粘连性肠梗阻； （4）阑尾残株炎；1cm （5）粪瘘。腹腔脓肿 阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。 也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。 盆腔脓肿引流术膈下脓肿引流术特殊类型的阑尾炎 新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎新生儿阑尾很少见，其阑尾呈漏斗状，不易发生淋巴滤泡增生或者粪石阻塞。新生儿不能提供病史，其早

11、期临床表现又无特殊性 。术前难于早期确诊，穿孔率可高达80，死亡率也很高 。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。 病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征； 穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。 治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。妊娠期急性阑尾炎盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。 炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显； 大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而

12、易在腹腔内扩散。 以上特点妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产或强直性子宫收缩，其毒素可导致胎儿缺氧甚至死亡，威胁母婴安全。 妊娠期急性阑尾炎治疗：妊娠早期：以阑尾切除术为主。妊娠中期：意见不一。但多数认为还是手术切除阑尾 ，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大。妊娠后期：此期诊断困难，易被延误致腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。 妊娠临产期：急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术同时切除病变阑尾。 老年人急性阑尾炎老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，主诉不强烈，体征不典型。临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断 。老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死 。老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重 。一旦诊断应及时手术。 第四节慢性阑尾炎病因和病理大多由急性阑尾炎转变而来，粘膜层、浆肌层以淋巴细胞和嗜酸性白细胞为主；管壁中有异物巨细胞。阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄，不规则，甚而闭塞。这些病变妨碍了阑尾的排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。 临床表现和诊断常