重症肌无力的发病因素及其诊治现状

1、重症肌无力的发病因素及其诊治现状【关键词】肌无力;发病因素;诊治重症肌无力yastheniagranis，G是抗乙酰胆碱受体aetylhlinereeptr，AhR抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的神经肌肉接头NJ处的自身免疫性疾病，其发生的关键在于机体针对AhR的免疫应答异常。国外流行病学调查显示G的年发病率为7.4/10万1。本病可见于任何年龄，近年我国文献报道，患者发病年龄同期以儿童期多见，占G56.4%，且发病年龄提早，多在15岁2。1重症肌无力的发病机制与影响因素1.1免疫学因素在G中的作用胸腺主要功能是免疫调节和免疫耐受，与G发病亲密相关。75%的G患者都伴有胸腺异常，其中85%

2、为胸腺增生，15%为胸腺瘤。胸腺对AhR的免疫耐受破坏是激活和维持G自身免疫反响的重要因素。1.2遗传因素在G中的作用家族研究显示G患者的亲属的发病危险度为2%4%，显著高于普通人群的患病率。已发现一种家族性婴儿型G，是一种常染色体隐形遗传性疾病，基因定位在17号染色体短臂13号位点上17p13，其基因产物可能与乙酰胆碱释放的蛋白有关。1.3内分泌因素在G发病机制中的作用激素与G的关系中研究最多的是雌激素在G发生中的作用。G患者多见于育龄期女性，约占50%70%，女性G发生危象者比男性多约为21，提示女性激素可能在G发病机制中有一定的作用。已证实胸腺细胞和T淋巴细胞内有雌激素受体5。睾酮Te和

3、雌二醇E2对胸腺细胞有广泛影响，arbne等6认为，雌激素可能通过胸腺内自身抗原激活的B细胞影响G。2重症肌无力的诊断2.1诊断根据G的诊断主要根据病史，典型的临床表现即受累肌肉活动后疲惫无力，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，具有晨轻暮重的特点，并且无神经系统其他体征。并具有以下条件之一阳性者可确诊：可选用硫酸甲基新斯的明，每次0.030.04g/kg肌注，新生儿0.10.15g，儿童用量0.250.5g，半小时内肌力改善为阳性。也可选用滕喜龙0.2g/kg肌注，病症迅速缓解者为阳性，10in左右又恢复原状，因药物作用时间较短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿。repetitivesitu

4、latin，RS检测神经包括面、腋、尺和正中神经。刺激频率为1、3、5Hz，持续时间为3s，结果判断用第4或第5波与第1波相比，假如诱发电位变化波幅递减等于或超过10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药35h后再作此项检查，其阳性率可能较高。血清AhRab的检测是G重要的参考根据，假设阳性有助于诊断，假设为阴性也不能排除G。眼肌型、儿童型G患者AhRab多为阴性。胸腺是机体的中心免疫器官，胸腺T或RI检查可检出是否伴发胸腺瘤，对于选择个体化的治疗方案很有帮助。成人G资料显示15%胸腺瘤、75%胸腺增生。2.2临床分型1958年sseran首次提出G的临床分型：型眼肌型病变仅限眼外肌；型全

5、身型分a型轻度全身型表现四肢肌轻度受累常伴眼外肌受累；b中度全身型表现全身无力伴咀嚼、吞咽、构音困难；型急性重症型急性起病，出现球麻木及呼吸机麻木；型迟发重症型隐性起病，进展缓慢，常由型或型在2年内开展到球麻木和呼吸机麻木；型肌萎缩型出现肌萎缩。儿童G尚未见型或型。2000年美国重症肌无力协会yastheniaGravisFundatinfAeria，GFA推出了基于定量测试的临床分型GFAliniallassifiatin与定量评分方法QuantitiveGsre，QG7。GFA分型较sseran分型更为客观、细致，有利于对G进展较准确的预后分析与疗效判断，能合理地反映患者的临床特征。但临床

6、应用不方便，尤其对于婴幼儿，常不易准确判断肌无力的程度，因此临床使用受到一定的限制。所以sseran分型迄今仍在儿科临床上广泛应用。3重症肌无力的治疗目前G仍以应用胆碱酯酶抑制剂对症治疗改善病症，用非特异性免疫抑制剂或免疫调节剂、胸腺切除术、血浆置换、干细胞移植等治疗方法。特异性免疫治疗如建立免疫耐受的方法将是将来治疗开展的方向。3.1胆碱酯酶抑制剂其代表性药物是溴化吡啶斯的明，常用剂量：成人为60120g/次；儿童5岁为2g/kgd，5岁为1g/kgd，分34次口服。一般用于疾病的早期和轻症患者，对儿童首发G患者，由于有约25%的自发缓解率，目前仍主张首先试用胆碱酯酶抑制剂进展治疗。该药的缺

7、点是易产生耐药性，尤其是对SNG患者的疗效较差，同时由于它对NJ遭受的自身免疫攻击没有根本的治疗作用，并且易掩盖疾病本身的进展过程，甚至导致表位扩散现象8，另外长期使用胆碱酯酶抑制剂有碍AhR修复，不宜单独长期使用，应配合其他免疫抑制剂等治疗。3.2肾上腺皮质激素治疗糖皮质激素是目前G免疫治疗的支柱，特别是儿童G。主要用于眼肌型或全身型G、胆碱酯酶抑制剂疗效不理想G、病情恶化又不适于胸腺切除的G。24周内将强的松从初始剂量0.250.5g/(kgd)增加到最大剂量1.52g/(kgd)。优点是防止了使用激素初期导致病情恶化的可能；缺点是起效慢，且由于长时间使用较大剂量的激素，易出现如骨质疏松、

8、感染、柯兴综合征等副作用。1常用甲基强的松龙冲击疗法：儿童每日2030g/kg，连用35d，再以小剂量强的松维持治疗。优点是使G病症缓解快，起效后可以快速将激素减为维持量，其副作用相对少；缺点是治疗早期可能使病情加重，尤其是在有感染时更易发生，故只有住院患者才使用大剂量激素治疗9。2大剂量泼尼松口服疗法：开场每日1.01.5g/kg，出现临床缓解病症后维持2个月，再逐渐减量，后隔日小剂量7.510.0g/d晨服，维持1.52.0年。应当指出，儿童首次出现的单纯眼肌型G病人，原那么上不首选激素治疗，即使复发性眼肌型G患儿假设要选用激素治疗，亦应当及时减至最小维持量，且不能过早停药，以免疾病复发。

9、近来一项回忆性分析说明，激素可延缓眼肌型G患者2年内开展为全身型G的风险10。3.3其他非特异性免疫抑制剂可用于减少激素的剂量，尤其在激素的递减期，加用此类药物能成功地延长缓解期，防止G的复发或恶化。适用于难治性G病例、发生危象病例、胸腺切除术后疗效不佳者，因有高血压、糖尿并溃疡病而不能应用糖皮质激素或不能耐受糖皮质激素的病例。硫唑嘌呤：是目前最好的辅助激素减量的药物。其开场剂量为1g/(kgd)，渐增到23g/(kgd)，分2次服，且副作用比激素小得多。环磷酰胺：其诱导缓解率近似激素，但副作用比激素更重、更多。因此，只限于对激素无效、难于耐受者，或者合用于对大剂量激素效果不佳者。环孢素A：可

10、加用于激素依赖型患者，以减少激素的用量，但由于疗效不如硫唑嘌呤，且可致高血压和肾功能障碍等，故只限于不能耐受硫唑嘌呤的患者。另外，新的长效免疫剂麦考酚酸酯yphenylatefetil，y具有起效快、副作用少等优点，目前正在进展多中心的随机对照实验研究，有望将来应用于临床G的治疗。3.4短程免疫治疗血浆置换术始于1975年，其作用是可迅速去除AhRAb，但因其费用昂贵及血液制品可能导致的副作用而影响其使用的范围，仅用于重症G患者，尤其适用于长期应用皮质激素、减量后G加重而准备作胸腺切除的病人。IVIGIVIG的适应证同血浆置换，但副作用更少，更方便。目前认为是一种比拟平安有效的新疗法。用法为：

11、0.20.4g/(kgd)，静脉滴注，连续35d为1疗程；也可用冲击疗法：12g/kg，用12次。一般在治疗后1周左右起效，疗效可持续12个月。3.5胸腺切除术胸腺切除术仍是G的根本疗法，适用于：1全身型G，药物治疗效果不佳者；2伴有胸腺瘤的各型G，应尽可能手术切除病灶。眼肌型患儿，手术虽有效，是否值得手术仍有不同的争论。3.6其他治疗方法骨髓基质细胞，又称间充质干细胞esenhyalsteells，Ss，是一种理想的具有免疫调节作用的多潜能细胞。Ss移植治疗G的原理是通过对G患者采用超大剂量化疗和/或放疗，使机体到达过度的免疫抑制或免疫去除，然后回输经体外免疫净化处理的造血干细胞，重建患者的

12、造血和免疫功能，以到达纠正其自身免疫功能紊乱的目的。近年来的研究证实，Ss移植确实可使一些难治性G患者得以缓解11。但只有当G患者病情较严重，且常规治疗无效，并有可能导致死亡时，才考虑行Ss移植治疗12。4G的临床标准化治疗指南及展望总体治疗目的：诱导并维持缓解，争取最小的本钱利用率。明确诊断：1伴胸腺瘤者行胸腺摘除；2不伴胸腺瘤者行病症治疗，病症轻者行对症治疗，中度以上病症者行胸腺摘除术。采用胆碱酯酶抑制剂治疗后不再出现自发缓解时，开场采用大剂量激素治疗，治疗过程中出现病情加重那么加短程免疫治疗。诱导缓解后激素开场减量，观察病情变化。出现复发加重，再次采用大剂量激素治疗加短程免疫治疗，同时加其他免疫抑制剂。免疫抑制剂减量过程中出现病情加重加短程免疫治疗。对上述治疗反响差，采用环磷酰胺治疗。结合应用免疫抑制剂应高度警觉药物副作用，特别是时机性感染。当前国内外对G的免疫治疗主要采用非特异性免疫抑制剂，虽然疗效显著，但不能