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文档简介

定点医疗机构医保医师备案表定点医疗机构名称（盖章）：市妇幼保健院 编号：姓 名性别女联系方式身份证号码执业资格类 别执业医师执业岗位（所在科室）肛肠外科执业证号取得执业资格时间专业技术职务资格主治医师获得时间培训情况（时间、地点、培训内容、考核结果）于202*年12月16日在妇幼保健院会议室参加培训医保医师管理办法，考核合格。近两年违规情况 无定点医疗机构意见：单位（盖章）年 月 日医疗保障部门审核意见：单位（盖章）年 月 日注：1本表一式四份，医保医师 ，定点医疗机构，医保行政部门，医保经办机构各留存一份。定点医疗机构医保医师备案汇总表定点医疗机构名称（盖章）： 年 月 日编号姓 名性别身份证号执业资格类别取得执业资格时间执业证号执业岗位（所在科室）专业技术职务资格获得时间行政职务12345678周口市基本医疗保险定点医疗机构医保医师备案变更表序号姓 名性别 身 份 证 号变更前定点医疗机构变更后定点医疗机构变更原因变更后定点医疗机构意见： （盖章） 年 月 日医保行政部门意见： （盖章） 年 月 日注：本表一式三份，定点医疗机构、医保行政部门、医保经办机构各留存一份。

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