超声诊断学：第十二章 泌尿系统

1、第十二章 泌尿系统Urological System 第一节 肾脏（Kidney）一、肾脏解剖位置 左肾较右肾高12cm。 上极位于第十一胸椎(左)、 第十二胸椎(右)， 下极平第二腰椎水平(左) 、 第三腰椎水平(右) ， 呼吸时上下移动度为23cm。形态蚕豆形，外侧缘为凸面，内侧缘为凹面。凹面中部 切迹为肾门。肾门部为肾动脉、肾静脉、输尿管及神经和淋 巴管的出入之处。前三者排列关系从前往后为肾静脉、肾动 脉、输尿管。 左侧肾门与第一腰椎平行，右侧肾门与第二腰椎平行。大小 因年龄、体形、体重有所不同，成人肾脏长径 10 12 cm，宽径 5 6 cm，厚径 3 4 cm 。左肾较细长，右肾较

2、宽短。两肾相差不大于2cm。 结构 实质 、 肾窦（集合系统）、 包膜 、 血管 实质皮质 : 位于表层，厚约 57 mm。 髓质( 锥体): 位于深层，由10-12个肾锥体组成。 肾柱：部分皮质伸展到髓质的锥体之间，称为肾柱。 肾窦（集合系统）肾盂、肾盏、肾血管、脂肪等。肾盂大盏、 小盏 肾盂的大部分位于肾窦内者称为肾内肾盂。 大部分位于肾窦外者称为肾外肾盂。 一般肾盂容量5-10ml。肾外肾盂容量大。肾包膜：有两层，两层之间为脂肪组织及肾上腺。 纤维膜（真包膜） 肾周筋膜（Gerota筋膜）肾血管肾动脉：起于腹主动脉(L1、2) ， 肠系膜上动脉下方 2 cm。 分前干：上前、上、下 前、

3、下段 后干：后段 段动脉大叶间动脉弓状动脉小叶间动脉。 肾静脉：由肾小管周围毛细血管小叶间静脉弓状静脉大叶间静脉肾静脉下腔静脉。左肾静脉长，走行在肠系膜上动脉和腹主动脉之间，如受二者挤压，引起左肾静脉受压综合症，又称胡桃夹现象。二、肾脏超声探测和正常声像图（一）检查方法仪器准备体位及探测途径侧卧位经侧腰部扫查最常用 俯卧位经背部扫查 常用 仰位经侧前腹壁扫查 立位、坐位扫查 侧卧位经侧腰部扫查 最常用优点：灵活、显示清, 肾的冠状切面图像便于和 线、肾盂造影比较。侧卧位俯卧位经背部扫查 常用优点：排除肠气干扰，肾脏长轴显示清楚。缺点：背部肌肉厚，声衰减明显，对肌肉发达/肥胖者 显示不清。俯卧位

4、仰卧位经侧前腹壁扫查查肾血管，马蹄肾，腹膜后淋巴结肿大。仰卧位 坐位、立位扫查-肾下垂、游走肾、胡桃夹现象（二）、正常肾脏声像图1肾轮廓与形态肾脏纵断呈椭圆形，冠状断面肾类似蚕豆形。轮廓清晰，肾包膜呈带状强回声，肥胖者两层包膜之间可见中等回声脂肪组织。2. 肾实质肾实质呈低回声带。皮质回声相对较髓质强，但略低于肝脾回声。髓质（肾锥体）表现为倒三角形/卵圆形的弱回声区，呈放射状，围绕集合系统周围。青少年、婴幼儿、瘦弱的人有时回声特别低，似无回声。肾柱回声与皮质回声相同。3.肾窦（集合系统）边缘不规则的椭圆形强回声，宽度约占肾断面宽度的1/22/3。正常肾盂内可有宽度为1cm左右无回声区。 回声强

5、度：肾窦胰腺肝脾肾皮质肾髓质4.肾血管回声肾门部可显示肾静脉和肾动脉主干。肾动脉自肾门进入肾脏，在肾内显示五支段动脉，及由此分出的大叶间动脉、弓状动脉，相应的肾内静脉和肾静脉主干同时显示。正常肾脏声像图正常肾脏声像图正常肾脏声像图肾脏多普勒频谱与彩色血流图肾脏彩色能量图胡桃夹现象三、肾囊性病变肾积水肾囊肿多囊肾. 概念肾积水为尿路梗阻，引起肾盂肾盏扩张，肾脏增大，肾实质萎缩等一系列改变。梗阻可发生在泌尿系统的肾盏，肾盂，输尿管，膀胱和尿道的任何部位。肾积水的原因很多，任何疾病引起尿路梗阻均可以肾积水。结石、狭窄、炎症、结核、肿瘤、前列腺增生。一侧上尿道梗阻引起同侧肾积水，下尿路（膀胱以下）梗阻

6、常造成双侧性肾积水。上尿路梗阻较早引起肾扩张，下尿路梗阻时输尿管扩张明显。（一）肾积水（ydronephrosis）2. 声像图表现肾窦回声（集合系统回声）分离。肾脏大小改变。肾实质改变。轻度中度重度肾窦分离(前后径)2-3cm3-4cm4cm肾盂形态窄带状扁椭圆形棱角形手套状烟斗状花瓣状调色板状多房囊状巨囊状肾脏大小正常 稍大增大皮质厚度正常正常/稍薄变薄/显示不清肾积水分度窄带形菱角形菱角形花朵形烟斗状巨囊状多房囊状调色板状3.肾积水的诊断要点肾窦回声分离，其内出现无回声区，液腔形态呈饱满感。肾积水的多个液腔相互通连。巨大的囊状积水，在边缘可找到向内伸入的不完全分隔 回声。液腔有漏斗状或鸟

7、嘴样突起。液腔与输尿管积水相通连。.鉴别诊断轻度肾积水1.肾外肾盂：肾门外局限性无回声 肾盏不扩张 输尿管不扩张2.生理性肾窦分离大量饮水 膀胱过度充盈 妊娠 黄体酮、压迫 药物 ：利尿药 、解痉挛药 轻度肾积水：肾盂轮廓饱满，小盏扩张，乳头变 平，排尿后无变化。重度肾积水多囊肾超声诊断肾积水意义超声诊断肾积水十分敏感，对于胎儿期几毫米肾窦分离即可清楚显示，并且准确。不仅可以判断梗阻程度，还可以判断梗阻部位、原因。测量肾实质厚度，可以估计肾功能恢复可能性，指导手术，并监测术后恢复情况。(二) 肾囊肿（Kenal cyst）1. 概况本病临床较常见，发病机理尚未完全明了。中老年患者居多，婴幼儿少

8、见，可能与老年肾脏退行性变有关。囊肿可大小不一，数目不一。2.分型 肾囊肿的种类颇多，一般分为孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三类，少见多房性肾囊肿、肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿（肾盏憩室）和肾髓质囊肿（海绵肾）等。3. 声像图表现 1）孤立性肾囊肿 位于肾实质内，不与肾盏或肾盂相通。如果没有发生囊内出血、感染等合并症，又称为单纯性肾囊肿。声像图：囊肿呈圆球形或椭圆形，位于肾实质部，往往向肾的表面隆起、突出，囊肿壁菲薄，囊壁光滑、整齐，囊肿内部呈无回声区，囊肿后方回声增强，有时有侧方声影。 男，67岁。 2）多发性肾囊肿 肾区有多个足够大的肾囊肿，即称为多发性肾囊肿。从各囊肿来说回声同孤立性肾囊

9、肿，当囊肿数量较多时，有时囊肿相互挤压、重叠，囊肿形态变形、零乱。但无囊肿的肾实质部分回声完全同正常肾，无回声增强表现。 3）多囊肾 多囊肾是一种先天性发育异常疾病，分成人型和婴儿型。二者遗传方式不同：成人型-常染色体显性遗传; 婴儿型-常染色体隐性遗传。临床表现：成人型腰痛、血尿、腹部包块、高血压、肾 功不全，多伴多囊肝。婴儿型主要表现为肾功不全。多半患儿在症 状出现后三个月内死亡。部分病人并 肝纤维化及肝内胆管扩张。声像图成人型多囊肾肾体积明显增大，形态失常。肾内无数个大小不等囊肿，囊肿 外肾实质回声增 强，紊乱。 肾窦受压变形 / 显示不清。婴儿型多囊肾 肾体积明显增大，形态正常。肾实质

10、回声增强。 鉴别诊断重度肾积水单双侧 。囊腔大小相似，囊腔相通。可见残存肾实质。不合并多囊肝、多囊脾。多发肾囊肿囊肿数目少。囊肿外肾实质正常。一般肾窦正常。多囊性肾发育不全多囊性肾发育不全 新生儿及婴幼儿单侧肾出现多囊性病变，似葡萄，囊肿大小不等，似成人多囊肾，多数看不到肾实质，部分病人可好转。对侧肾正常。孕25W 四、肾肿瘤肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，90%以上为恶性。肾实质肿瘤： 恶性：最常见：成人：肾细胞癌（肾癌） 儿童：肾母细胞瘤（Wilms瘤） 良性：血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）肾盂肿瘤：主要为移行上皮乳头状癌。症状主要为血尿， 且出现早。肾细胞癌（Renal cell car

11、cinoma)又称肾癌，分为透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型三种。大多发生于一侧肾。临床表现：血尿、腹痛、腹部包块为肾癌三联症。早期肾癌不出现症状，无痛性肉眼血尿往往是最早的信号。生长在肾的周边部或向外发展的癌肿，出现血尿很晚，甚至不出现血尿，血尿表明肿瘤已侵入肾盂。声像图：肾外形异常，肾内见圆形或椭圆形肿物，有良好的球体感。回声：低回声、中等回声、高回声、混合回声，无回声。2-3cm肿瘤有时呈高回声区；4-5cm的中等肿瘤多呈低回声 区；巨大肿瘤呈不均匀回声区。5-7%呈囊性，囊壁局部 有结节性实性回声。小的肾癌边界清楚，大的肾癌边界欠 清，常呈分叶状。肾窦受压 变形、移位、消失。肾实质受压

12、 呈杯口状。转移：静脉肾静脉、下腔静脉内癌栓。淋巴肾门淋巴结、腹膜后淋巴结肿大。肾透明细胞癌男 59Y 肾门部透明细胞癌 无痛血尿6天100293 男 30Y 镜下血尿二个月肾透明细胞癌123144肾颗粒细胞癌男 54Y 左腰痛8天-肾细胞癌（混合型） 124719肾细胞癌（混合型）肺癌肾转移2. 肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，绝大多数发生于小儿，2-4岁最多见，95.6%发生于单侧肾，左侧比右侧稍多。特点：肿瘤一般较大，生长快，易转移。 圆形或椭圆形，表面光滑，有假包膜，与肾组织境界分明，易发生变性坏死出血。临床：腹部肿块常为肾母细胞瘤的最早症状。甚少出现血尿（因少侵犯肾盂）。声像图

13、：肿瘤较大，残余肾组织被挤压在一边，不易被发现，或肾盂受压，出现肾积水。肿瘤内部往往呈不均匀回声区，有淋巴转移者在肾门附近能见到肿大淋巴结。男性，11岁3. 肾血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomylipoma）又称错构瘤（renal hamartoma）,为良性间叶瘤，由成熟的血管、平滑肌和脂肪组织交织而成。肿瘤与正常肾组织间有明显界限，但无真正包膜。特点：大小不等，血管丰富，易发生出血。声像图：取决于肿瘤大小和血管、平滑肌、脂肪构成比例。声像图类型：一种边界清晰的强回声团，见于较小肿瘤，声衰减不明显，无声影。一种呈洋葱片样图形，由一层层高回声间隔一层层低回声组成，肿瘤往往很大，低回声

14、区为肿瘤出血所致。一种为边界不清脂肪、肠气样回声女 59Y 肾错构瘤-以脂肪为主101130鉴别诊断1.肥大肾柱： 为胚胎期的亚肾发育、融合所致，属于肾脏正常变异。超声表现：肾大小、形态、轮廓正常，无积水。于亚肾融合处可见被膜凹陷形成切迹。沿切迹至内侧可见线状强回声（亚肾线）。 直径多小于3cm, 左侧多，位于肾中1/3部偏外侧。相当肾柱部位，由肾锥体间嵌入肾窦。 呈低回声，与肾皮质相同且连续。 肾窦受压向内凹陷。肾窦回声上侧球状压迹及对侧小的舌状压迹。肾脏上极被膜见表面切迹，沿切迹至肾窦可见亚肾线。2.肾外肿瘤：后腹壁肿物、肝肿瘤、鉴别诊断:五、肾结石概念:发生于肾盂、肾盏及盂管连接部的结石

15、称为肾结石。男性多见，20-40岁多见。一般无症状。声像图: 肾窦内见强回声光团，后方伴有声影。肾盂肾盏内小结石的诊断：（1）回声光点呈圆形或椭圆形。（2）小结石的声影往往不明显或仅为淡声影。（3）结石的强回声出现在肾窦回声内或肾窦回声边缘。（4）在下盏出现的强回声和在肾后部出现的强回声，更符 合结石回声。（5）肾盂或肾盏内在点状或团状强回声的周围，存在少量 尿液者，为典型的肾内小结石。鉴别诊断 海绵肾肾钙质沉着肾钙化肾自截海绵肾（Spongy kidney）为双侧肾小管扩张伴细小结石，属于先天性异常，肾锥体乳头部的集合管扩张，呈大小不等囊腔，1mm-1cm , 切面似海绵。结石位于扩张的肾小

16、管内。海绵肾的结石甚小，发生于肾锥体部， 在肾窦回声的周边，呈放射形排列。肾钙质沉着肾实质内有广泛的小钙质沉着，位于肾髓质乳头部。常发生于高血钙、甲旁亢、过度补钙/D3、肾小管酸中毒等。肾小管酸中毒肾钙质沉淀症各椎体均完整显示呈强 回声，但无声影。肾钙化六、肾先天性异常数目异常：肾缺如大小异常：肾发育不全形态异常：融合肾-同侧：重复肾 对侧：马蹄肾、S形肾、团块肾位置异常：异位肾、肾下垂、游走肾轴向异常：肾旋转不良肾盂异常：重复肾（一）肾缺如（肾不发育） 双侧肾缺如出世后不久即出现肺水肿和尿毒症而 死亡。单侧肾缺如对侧肾往往增大，患侧肾窝为 其他脏器占据，患者可无任何症状。超声表现肾窝主要由肠

17、管占据，肾区及其 它区域均无肾脏显示。 对侧肾脏增大，结构、形态、回 声均无异常。鉴别诊断萎缩肾、异位肾、游走肾、融合肾、 肾结核后肾自截。 萎缩肾（二）肾发育不全/小肾畸形（Hypoplasia）可一侧或两侧发病，患肾体积缩小，约为正常肾的1/2左右，皮质变薄，其回声及内部结构同正常肾的声像图。一侧发育不全时，对侧肾增大。超声表现 ：肾长径5-8cm,宽径0.5。正常内腺/全腺宽小于0.5。出现增生结节边界整齐、清晰前列腺结石并发症：慢性膀胱炎、膀胱结石、膀胱憩室、双肾积水、 残余尿和尿潴留的出现前列腺增生结节前列腺增生伴囊肿鉴别诊断膀胱肿瘤 前列腺癌四、前列腺癌发生部位：多为外腺（后叶），

18、周缘区70%，中 央区 8%，内腺/移行区10%。大多位于 前列腺下1/3处, 排尿困难不如前列腺增生重。检查方法： 直肠指检、 血清前列腺特异抗体、 经直肠超声是首选影像学检查方法，优于 CT、MRI。前列腺活检四、前列腺癌声像图前列腺内部出现边界模糊不整齐的低回声，图像 透声差，尤以位于外腺为多见。少数病例出现点状 、斑状或团状形态不规则的强回声，伴有或不伴有后方声影。浸润型腺癌无明显边界。前列腺左右不对称。边界不整齐，高低不平。浸润邻近组织。硬度增加。彩色血流图 腺癌血流较丰富。前列腺癌的早期诊断有赖于经直肠超声活检第五节 阴囊 (Scrotum)一、阴囊超声解剖阴囊是一个囊袋结构,内有

19、中隔将阴囊分为两部分,分别容纳左右侧睾丸、附睾和精索下段。阴囊壁较薄，3-5mm, 从外向内层次依次为皮肤、肉膜、提睾筋膜（精索外筋膜）、提睾肌、睾丸精索鞘膜（精索内筋膜）以及睾丸固有鞘膜。睾丸固有鞘膜为腹膜的延续，在胚胎期随睾丸下降而伸入阴囊，出生后与腹膜相通的部分闭合为鞘膜韧带。睾丸固有鞘膜分两层：壁层附于睾丸精索内面。脏层在睾丸后缘移行并包在附睾头的表面。 两层之间为鞘膜腔，内有少量液体。睾丸：呈卵圆形，成人长3-4cm,宽2-3cm,厚1-2cm。 包膜睾丸固有鞘膜脏层 白膜 在睾丸后缘增厚，形成睾丸纵隔。 血管膜附睾：半月形小体，分附睾头、体、尾三部分。精索：圆索状结构，起于内环，走

20、行于腹股沟管内， 经皮下环降入阴囊，终于睾丸后缘。内有输精 管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经等。 外有精索内外筋膜、提睾肌及筋膜包绕。血液供应：动脉睾丸动脉。静脉左睾丸静脉汇入左肾静脉。右睾丸静脉汇入下腔静脉。二、探测方法仪器体位仰卧位站立方式直接间接、声像图阴囊壁整齐强回声，厚3-5mm。睾丸卵圆形，包膜光滑明亮，内部均匀中等回声。实质内可见睾丸纵隔，呈线条状斑片状高回声。大小：成人长3-4cm,宽2-3cm,厚1-2cm。CDFI：实质内星点状及棒状彩色血流。精索：条索状不均质中等回声，CDFI 可显示血流。附睾：头三角形/半月形，回声似睾丸，中等回 声。体薄，低回声，高频可显示。尾

21、下端，回声低。四、阴囊和睾丸疾病（一）鞘膜积液（Hydroceie of tunica vaginalis） 1. 类型睾丸鞘膜积液：睾丸鞘膜囊内积液超过正常量。精索鞘膜积液（包裹性鞘膜积液/精索囊肿）：精索鞘 膜突部分局限积液，不与腹腔及睾丸鞘 膜囊相通。睾丸精索鞘膜积液（婴儿型鞘膜积液）：精索鞘膜突 积液，与睾丸鞘膜囊相通，不与腹腔相 通。交通型鞘膜积液（先天性鞘膜积液）：鞘膜突在出生 后未闭，液体可流入腹腔。2. 超声表现睾丸鞘膜积液阴囊增大,睾丸周围见无回声区,三 面包绕睾丸。 睾丸大小、形态正常。精索鞘膜积液睾丸上方及/腹股沟区见无回声区,呈椭圆形/长条形。睾丸精索鞘膜积液无回声区呈

22、梨形，自阴囊向精 索延伸。 睾丸位于无回声内。交通型鞘膜积液无回声区上端呈鼠尾状，大小因 体位/挤压而改变。 （二）睾丸肿瘤原发生殖细胞：精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌。非生殖细胞：纤维瘤、纤维肉瘤、间质细胞瘤继发恶性淋巴瘤、白血病超声表现睾丸增大、形态正常/异常。精原细胞瘤、淋巴瘤、 白血病常使睾丸弥漫性肿大, 胚胎瘤多表现为不规 则结节回声异常：中低回声- 精原细胞瘤、淋巴瘤。 混合回声- 胚胎癌。 囊实混合回声- 畸胎瘤、胚胎癌囊性变。CDFI：肿瘤部位血流信号增强，睾丸内血管 走行异常。转移：沿精索淋巴管-肾门淋巴结、腹膜后淋 巴结。睾丸精原细胞瘤34Y睾丸精原细胞瘤 43Y睾丸精

23、原细胞瘤睾丸间质细胞瘤男、29Y左阴囊肿物半年睾丸内胚窦瘤 1岁，左阴 囊包块半年睾丸婴儿型胚胎癌睾丸成熟畸胎瘤11Y,左睾丸增大7年睾丸未成熟畸胎瘤 0Y 睾丸淋巴瘤 8Y（三）睾丸扭转（Testicular torson）原因 :主要鞘膜突发育异常症状突发性睾丸疼痛，持续性可加剧并放散 到腹股沟及下腹。 被动体位。 托起阴囊或移动睾丸，疼痛加剧。 外扭转，睾丸上提，阴囊空虚，压迫腹股沟区，疼痛。类型鞘膜内扭转：睾丸与附睾之间扭转，睾丸不上提，360。 鞘膜外扭转：精索扭转，睾丸上提到阴囊上口，3601080 。 。超声表现睾丸位置大小:增大，回声不均，中心先 出现坏死，呈不规则无回声区。血运：减少消失。边缘有血运。血运减少程度和速度与扭转程度成正比。鞘膜积液鉴别诊断睾丸炎、附睾炎 血运增多，托起阴囊，疼痛减轻。鞘膜内扭转对侧睾丸鞘膜内扭转 内扭转 19Y突发左小腹痛四天，左睾丸肿大一天。24Y，右睾丸肿块，疼痛三天。鞘膜外扭转（四）睾丸、附睾炎症分类睾丸炎：多由腮腺炎、尿道炎、膀胱炎引起。 急性慢性附睾炎：急性 慢性超声表现：睾丸炎急性：弥漫性增大，