口腔颌面外科学：颌骨骨髓炎和放射性骨坏死

1、颌骨骨髓炎和放射性骨坏死三个概念dentoalveolar abscessdry socketosteitis发病率：下颌骨上颌骨原因： 骨密度 血供影响颌骨骨髓炎的全身因素糖尿病自身免疫性疾病恶性肿瘤营养不良AIDS影响颌骨骨髓炎的药物治疗类固醇类化疗药物双磷酸盐影响颌骨骨髓炎的局部因素放疗骨硬化病 骨病理性改变 活检后引发的骨髓炎：牙骨质骨化纤维瘤一、发病机理牙源性感染或损伤 拔牙 根尖周炎 骨折 血源性病菌的侵入 健康状态：自限性恢复 抵抗力差：疾病进展充血-白细胞-脓肿-骨髓腔内压力-血运降低-脓肿扩散-进一步影响血运-溢脓二、微生物学消化道开端过去观点：葡萄球菌目前观点：链球菌和厌氧

2、菌，混合性感染经验性用药和细胞培养及药敏实验 青霉素类，头孢类 甲硝唑类 克林霉素三、分类化脓性、非化脓性血源性、继发性急性、慢性四、临床表现疼痛肿胀和皮肤或粘膜红肿淋巴结肿大发热感觉异常牙关紧闭全身不适瘘管临床特点中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜成人多发生在下颌骨急性期和慢性期 急性期牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛牙龈充血，有脓液从龈袋流出可有下唇麻木病变可激惹升颌肌群出现张口受限全身中毒症状病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏 慢性期口腔内及皮

3、肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形X线片显示骨质破坏，可见死骨形成全身情况较差，有贫血和消瘦表现 中央性颌骨骨髓炎（1）发病急，有全身中毒症状和局部红肿（2）有牙痛史或远处炎症史（3）多数牙松动，牙龈沟溢脓（4）下唇麻木诊断要点 1、急性期：2、慢性期：多有肿胀和瘘管，长期溢脓X线示骨质破坏和增生性骨膜反应白细胞增多，核左移-急性期红细胞沉降率增高C反应蛋白增高实验室检查影像学检查全景片 滞后性 典型表现：虫蚀状和死骨CT 滞后性 细节MRI 软组织 骨髓破坏的早期诊断核素扫描：锝99，镓 67，铟 111 骨代谢敏感 对感染特异性差 右下智齿拔除横断面

4、冠状面清创及邻牙拔除边缘性骨髓炎骨质增生型溶解破坏型骨质增生型年青人多见局部肿胀、变硬张口轻度受限全身症状不明显X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质增生，呈致密影响洋葱皮样表现全景片咬合面溶解破坏型病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓咬肌区变硬，伴轻度张口受限X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 五、治疗药物治疗外科手术治疗鉴别诊断全身疾病的控制外科治疗死骨摘除 去除受感染、无血运的骨块碟形手术 却除邻近的骨（皮）质，把深如壶状或瓶状死腔变成口大底浅的碟状， 以利于引流和周围软组织下陷而消灭死腔，以及愈合。关键：良好的出血骨面并发症：病理性骨折和牙缺失ABCD拔牙前拔牙后左侧下颌骨骨髓炎病理性骨折

5、EFGH下颌前部骨切除右侧下颌骨切除重建板左侧下颌骨切除I下颌骨次全切除外科治疗修复和重建 重建板骨切除和骨移植左侧下颌骨吸收破坏锝99骨扫描瘘管骨切除术手术创面重建板术后影像学检查Ewings sarcoma其它治疗局部应用大剂量抗生素高压氧：争议放射性骨坏死Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:283. The classic sequence in the pathogenesis of osteoradionecrosis of

6、the jaws has been accepted as radiation, trauma, and infection. This paper challenges this sequence and offers a new one more accurately describing the biochemical and cellular pathology. The clinical data are based on 26 consecutive cases of osteoradionecrosis from which 12 en bloc resection specim

7、ens were cultured and stained for microorganisms. Review of the histories and treatments, as well as the microbial assays, indicates that microorganisms play only a contaminant role in osteoradionecrosis and that trauma is only one mechanism of tissue breakdown leading to the condition. The sequence

8、 suggested by this study is as follows: (1) radiation, (2) hypoxic-hypocellular-hypovascular tissue, (3) tissue breakdown, and (4) chronic non-healing wound.“三低” 学说Hypoxic : 低氧Hypocellular ：低细胞Hypovascular：低血管放射性颌骨坏死（骨髓炎）（Osteoradionecrosis of jaws）在头颈部恶性肿瘤给予50GY以上根治性照射时，可发生无菌性坏死牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。下颌骨比上颌骨常见辐射剂量大于50-60Gy易导致下颌骨ORN影像学检查类似于化脓性骨髓炎：骨破坏和死骨形成临床特点有头颈部放射治疗史病程缓慢，数月十余年死骨外露，呈黑褐色瘘道有脓液分泌有消瘦和贫血可见病理性骨折ORN治 疗全身应用抗生素控制感染加强营养，支持治疗（高压氧）保持瘘道引流通畅死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用）原则：去除坏死组织，促进机体愈合血管化游离移植修复游离髂骨移植治疗放射性颌骨骨髓炎游离腓骨移植治疗放射性颌骨骨髓炎ORN骨摘除术后