口腔颌面外科学：口腔颌面部感染

1、口 腔 颌 面 部 感 染口腔颌面部感染的处理原则Ludwigs angina, 31例,死亡率54% Williams AC. Ludwigs angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140.死亡率10% Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwigs angina: a report of twenty cases. N Engl J Med 1943; 228:443呼吸通畅和引流 死亡率 4% Hought RT, et al. Ludwigs angina: repor

2、t of two cases and review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980; 38:84955青霉素?相关知识解剖学外科学微生物学抗生素Dr. Larry Peterson1. Determine the severity of infection.2. Evaluate host defenses.3. Decide on the setting of care.4. Treat surgically.5. Support medically.6. Choose and prescribe a

3、ntibiotic therapy.7. Administer the antibiotic properly.8. Evaluate the patient frequently.1 确定感染的严重程度临床表现病史头颈部间隙及边界间隙边界前后上下表面或内侧深面或外侧颊间隙口角咬肌,翼下颌间隙上颌骨,眶下间隙下颌组织和皮肤皮下颊肌眶下间隙鼻软骨颊间隙上唇方肌口腔粘膜上唇方肌口角提肌,上颌骨颌下间隙二腹肌前腹二腹肌后腹, 茎突舌骨肌,茎突咽肌下颌骨下、内表面二腹肌肌腱颈阔肌，颈浅筋膜下颌舌骨肌，舌骨舌肌，咽上缩肌颏下间隙下颌骨下缘舌骨下颌舌骨肌颈浅筋膜颈浅筋膜二腹肌前腹舌下间隙下颌骨舌面颌下间隙

4、口腔粘膜下颌舌骨肌内侧：舌外侧：下颌骨舌面翼颌间隙颊间隙腮腺翼外肌下颌骨下缘内侧：翼内肌外侧：下颌骨升支咬肌间隙颊间隙腮腺颧弓下颌骨下缘内侧：下颌骨升支外侧：咬肌咽外侧间隙咽上、咽中缩肌颈鞘和颈动脉三角颅底舌骨内侧：咽缩肌和咽后间隙外侧：翼内肌咽后间隙咽上、咽中缩肌Alar筋膜颅底椎前筋膜外侧：颈鞘和咽外侧间隙气管前间隙胸肌甲状-甲状舌骨肌筋膜咽后间隙甲状软骨上纵隔胸肌甲状-甲状舌骨肌筋膜脏器筋膜需要考虑的三个因素解剖部位进展情况气道受累解剖部位对呼吸道和重要结构的影响严重性的分级: 轻:颊间隙,眶下间隙,口腔前庭 中:咬肌间隙,翼颌间隙 重:咽旁间隙,咽后间隙,纵隔,海绵窦血栓性静脉炎,颅内

5、感染severity score Flynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al. Predicting length of hospital stay and penicillin failure in severe odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28 Suppl 1:48.炎症进展Flynn TR, Piecuch JF, Topazian RG. Infections of the oral cavity. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Text

6、book of pediatric infectious diseases. Vol 1. 4th Ed. Philadelphia (PA): WB Saunders Co.; 1998. p. 13448.牙源性感染的三个阶段气道受累最常见的死因气管内插管环甲膜切开术气管切开术部分气道阻塞喘鸣音特殊体位:保持呼吸通畅 sniffing position sitting position咽旁脓肿开口受限和牙关紧闭20mm-咀嚼肌间隙翼颌间隙感染右翼颌间隙脓肿呼吸频率氧饱和度仪(血氧计,监护仪)94%呼吸道的软组织影像学CT检查对疾病的影响确定可引流的脓肿:准确性89%,敏感性95%,特异性8

7、0%Miller WD, Furst IM, Sandor GKB, et al. A prospective blinded comparison of clinical examination and computed tomography in deep neck infections. Laryngoscope 1999;109:18739.CT横断扫描2 抵抗力的评估与免疫系统受损有关的因素糖尿病激素治疗器官移植恶性肿瘤化疗慢性肾病营养不良酒精中毒艾滋病晚期HIVT细胞和B细胞Miller EJ Jr, Dodson TB. The risk of serious odontogen

8、ic infections in HIV-positive patients: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:4069.系统储备体温老年人白细胞计数系统性疾病:糖尿病,高血压,肾病3 护理Indications for Hospital Admission4 外科治疗气道安全引流切开和引流的时机细菌培养和敏感性实验呼吸道安全Ludwigs angina 死亡率 54%10%抗生素 4%手术室To establish airway securityModerate to high

9、anatomic severityMultiple space involvementRapidly progressing infectionNeed for general anesthesia切开引流术颞浅、深间隙,咬肌间隙颌下、舌下、翼颌、咬肌间隙颌下、颏下、舌下间隙咽旁、咽后间隙咽旁、咽后间隙、颈鞘口外切开引流部位翼颌间隙及咽旁间隙引流的口内切口器械的使用过程-止血钳解剖部位-所有可能的感染间隙CT检查,及感染扩散途径肿胀部位二腹肌前腹二腹肌后腹引流管两条引流途径切口在健康组织瘢痕隐蔽冲洗方便引流管 不能压缩有开孔引流终止脓液流出时间：24-72小时引流管一次或逐步取出引流管的抗原性

10、切开引流的时机使用抗生素治疗控制、局限和消除感染病情恶化可能出现气道受累和呼吸障碍CT或体检证实有脓肿形成另一种观点早期外科治疗早期切开（蜂窝织炎期）可中断和阻止感染扩散至更深更重要的间隙Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwigs angina: a report of twenty cases. N Engl J Med 1943; 228:443.Flynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al. Predicting length of hospital stay and peni

11、cillin failure in severe odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28 Suppl 1:48.间隙感染智齿冠周炎智齿冠周袋智齿冠周炎扩散途径颊间隙感染咬肌间隙感染眶下间隙感染颌下间隙感染口底多间隙感染细菌培养和敏感实验轻度感染-不需要中重度感染免疫缺陷长期使用抗生素的慢性病患者细菌培养内容样本收集:减少正常口腔或皮肤菌群的污染样本转移:注意厌氧菌5 支持治疗营养降温 （ 39.4 ）补液电解质平衡控制系统性疾病体温 39.4代谢和心血管消耗超过生理储备能量储备体液丧失体温=39 3100ml退热药的

12、使用对乙酰氨基酚阿司匹林程度相同的感染引起的发热儿童青年老年其它降温措施冷水或酒精擦浴冷饮温水浴6 抗生素治疗硝基咪唑类:专性厌氧菌抗生素副作用药物的相互作用及配伍禁忌甲硝唑:双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体

13、内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如STT改变）。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重 头孢类和咪唑衍生物 7 抗生素的给药方式口服静脉口服药物胃食物肠肝肠肝循环血清药物浓度和速度远低于静脉给药喹诺酮类(fluoroquinolones) 如莫西沙星: 相同最低抑菌浓

14、度(minimum inhibitory concentration)MIC50MIC90浓度依赖性时间依赖性:半衰期剂量间隔(dosage interval)的确定The dosage interval can be designed in order to maintain the serum concentration above the MIC for at least 40% of the dosage interval.Flynn TR, Halpern LR. Antibiotic selection in head and neck infections. Oral Maxil

15、lofac Surg Clin North Am 2003;15:1738.青霉素G : 200万单位t1/2=0.5 h用药间隔:4 h峰值浓度:20g/ml绿色链球菌的MIC90=0.2g/ml3h=6 t1/2药物血清浓度=0.3g/ml75%阿莫西林:500mg 口服t1/2=1.2 h用药间隔:8 h 峰值浓度:7.5g/ml绿色链球菌的MIC90=2g/ml2h2 t1/2药物血清浓度MIC90 25%临床应用抗菌药物的基本原则确定病原菌诊断，药敏试验适应证个体化联合应用的问题药物剂量及毒性联合用药的指征预防性用药8 检查和评估切开引流术后的观察(2天)去除引流症状和体征的变化改善

16、(2-3天)肿胀消退退热引流停止WBC计数下降不舒适程度降低气管肿胀消退-拔管细菌染色治疗失败的原因Inadequate surgeryDepressed host defensesForeign bodyAntibiotic problems Patient noncompliance Drug not reaching site Drug dosage too low Wrong bacterial diagnosis Wrong antibioticCT: 引流是否足够漏气试验病原体变化选择压力院内感染长期不愈病情严重再次细菌培养长期流脓/瘘口FETID： foreign body epithelium tumor infection distal obstructionFETID异物：骨折植入物（微型板、镙钉），美容植入物（假体），义齿上皮：内衬上皮的瘘管，囊肿肿瘤感染：骨髓炎，慢性根尖脓肿阻塞：涎腺导管，窦道面颊瘘更换抗生素的标准Allergy, toxic reaction, or intolerance Culture and/o