内科学教学课件：上消化道大量出血

1、上 消 化 道 出 血Upper Gastrointestinal Bleeding概念：Concept 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 上消化道大量出血: 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20。这是一临床急症，主要表现为呕血和黑便，可出现因血容量减少引起的急性周围循环衰竭，病情严重者可危及生命。病因 Etiology 1. 消化性溃疡 Peptic ulcer 2. 食管胃底静脉曲张破裂 Variceal bleeding 3. 急性胃粘膜损害 S

2、tress ulcer 4. 胃癌。 Carcinoma of stomach5. 食管粘膜撕裂综合征 Esophageal mucous membrane laceration syndrome 6. 血管异常 Abnormality of blood vessel一、上胃肠道疾病 Upper gastrointestinal tract（一）食管疾病 Disease of esophagus1.食管炎 Esophagitis 2.食管癌 Carcinoma of esophagus3.食管消化性溃疡 Esophageal ulcer4.食管损伤：Esophageal injury 物理损伤

3、：physicals (Mallory-Weiss综合征) 化学损伤：Chemicals (强酸、强碱 Strong acid and alkali)（二）胃十二指肠疾病 Gastric and Duodenal disease 1. 消化性溃疡 Peptic ulcer2. ZollingerEllison综合征3. 急性胃粘膜损害 Strees ulcer 4. 胃癌 Carcinoma of stomach5. 胃血管异常 Disorder of angio- stomach6. 血管瘤 Hemangioma 7. 动静脉畸形 Arterivenous alformation8. Die

4、ulafoy病9.重度钩虫病 Ancylostomiasis二、门脉高压引起的 食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病。三. 上胃肠道邻近器官或组织 的疾病1. 胆道出血 Hemobilia2. 胰腺疾病(disease of pancreas)累及十二 指肠3. 动脉瘤(aneurysm)破入食管、胃或 十二指肠4. 纵隔肿瘤或脓肿(mediastinal turmor or abscess)破入食管四、全身性疾病Total body disease1. 血管性疾病 Disease of blood vessel （过敏性紫癜）2. 血液病 Hematopathy（血友病）3. 尿毒症 Ur

5、emia4. 结缔组织病 Connective tissue disease （ SLE）5. 急性感染 Acute infection （流行性出血热）6. 应激性溃疡 Stress ulcer or curlingls ulcer临床表现Clinical features一. 呕血与黑粪 ( Hematemesis and Melena) 上消化道出血的特征性表现。 呕血多呈棕褐色或咖啡渣样 血液经胃酸作用形成正铁血 红素 黑便 呈柏油样血红蛋白的铁 经肠内硫化物作用形成硫化铁二. 失血性周围循环衰竭 Peripheral circulatory failure 1.表现为头晕、心悸、乏力

6、、口 渴。 2.严重者呈休克状态 表现为烦躁不安或神志不清、 面色苍白、四肢湿冷、口唇发 绀、呼吸急促、 血压下降 收缩压 80mmHg）， 脉压差变窄（2530mmHg） 心率加快（120次分钟）。 此时处理不当，可导致死亡。 休克未改善时尿量减少，若补充血容量后，尿量仍不增加甚至无尿，则要警惕并发急性肾衰竭。三、血象变化 1.急性失血后贫血(anemia) 出血早期血象检查不能作 为早期诊断和病情估计 2.正细胞正色素性贫血3.网织红细胞 (reticulocyte) 1）在出血24小时内升高 47天可达515 以后逐渐降至正常 2）如出血未止网织红细胞 可持续升高4.白细胞 (leuco

7、cyte) 1）上消化道出血25小时，白 细胞计数升高达1020109 L， 2）止血后23天可恢复正常。 3）在肝硬化患者，如同时有脾 功能亢进，则白细胞计数可 不升高。四. 发热 (fever) 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，但一般不超过385，35天降至正常。 发热原因可能与循环血容量减少、周围循环衰竭和血液在肠道吸收有关。五、氮质血症 Azotemia （肠性氮质血症） 1. 出血后数小时血尿素氮开始 上升 2. 2448小时可达高峰， 3. 34天后降至正常。 4. 如血尿素氮持续升高不降者 提示上消化道继续出血或有 再出血。诊断 Diagnosis一. 出血的诊

8、断 1. 根据呕血、黑粪和失血性周围 循环衰竭的临床表现 2.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳 性 3.实验室检查：血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降 的证据注意：1.上消化道大量出血的早期识别： 出血速度过快，可在呕血、黑粪前出现周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。2.排除消化道以外的出血因素 （1）咯血 (hemoptysis) （2）口、鼻、咽喉部出血 （3）进食引起二. 出血量的估计1. 隐血试验阳性： 出血量510ml2. 黑粪：出血量50100ml3. 呕血：出血量250300ml4. 出血量400ml一般不引起全身症 状5. 出血量400ml500ml可出现

9、 头晕、乏力、心悸等全身症状，6. 出血量1000ml可出现周围循环 衰竭表现。三. 出血是否停止的判断 由于肠道内积血需数日才能排尽， 不能以黑粪作为继续出血的指标 继续出血或再出血的判断。 临床上出现下列情况，应考虑继续出血或再出血：1. 呕血黑粪次数增多，肠鸣音亢进2. 周围循环衰竭经补液输血未见改 善3. Hb、RBC、Hct继续下降，网织 RBC继续升高，在补液和尿量充 足的情况下，血尿素氮持续升高。4. 补液与尿量足够的情况下，血尿 素氮持续或再次增高。四. 出血的病因诊断 1. 根据病史、症状、体征和实验室 检查判断病因： 1）消化性溃疡 2）急性胃粘膜损害 3）食管胃底静脉曲张

10、破裂 4）胃癌 2.胃镜检查 (Gastroscopy)1）是上消化道出血的首选检查方 法，急诊胃镜检查在出血后24 48小时内进行。2）急性胃粘膜损害可在几天内愈 合而不留痕迹。优点：直观、准确率高；可取病 理；可镜下止血。3. X线钡餐检查 (Barium meal examination of X-ray) 1）活动性出血影响检查结果，延 迟检查,诊断阳性率下降。目前 多为胃镜检查所代替。 2）主要用于胃镜检查有禁忌症和不 愿胃镜检查者。 3） 检查时间以在出血停止和病情 基本稳定数天后进行。4. 其他检查 Others 1）选择性肠系膜动脉造影 2）放射性核素99m锝标记红细胞 扫描

11、3）吞棉线试验 4）小肠镜检查 怀疑小肠或结肠出血进行选择性 肠系膜动脉造影可确诊出血部位 并同时进行介入治疗。治疗 Treatment一. 一般急救措施 1. 患者应卧位，保持呼吸道通畅， 避免呕血时血液吸入引起窒息， 2. 必要时吸氧。 3. 活动性出血应禁食。 4. 严密监测心率、血压、呼吸、 尿量及神志变化。 5. 定期复查Hb、RBC、Hct、 BUN。 6. 对老年患者行心电监测二. 积极补充血容量 1. 立即配血，尽快建立静脉输液通 路补充血容量。在配血过程中， 可先输平衡液或葡萄糖盐水。 2. 遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其 他血浆代用品暂时代替输血。 改善急性失血性周围循环衰竭

12、的 关键是要输足量全血。紧急输血指征：1. 患者改变体位出现晕厥 血压下降和心率加快2. 收缩压低于90mmHg 3. 血红蛋白低于7g/L 4. 血细胞比容低于25输血量 1. 视患者周围循环动力学及贫血改 善而定。 2. 注意避免因输液、输血过快、过 多而引起肺水肿。 3. 肝硬化患者宜用新鲜血。三. 止血措施 Hemostasia （一）食管胃底静脉曲张破裂大 出血的止血措施： 1. 药物止血： 1). 血管加压素（vasopressin） 作用机制:通过对内脏血管的收 缩作用，减少门静脉血流量，降 低门静脉及其测支循环的压力， 从而控制食管胃底静脉曲张出血。用法：0.2umin ivd

13、rop，根据 治疗反应，逐渐增加剂量至0.4Umin，此剂量才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。用法为硝酸甘油静脉滴注，也可舍下含服硝酸甘油。有冠心病者禁用。2) 生长抑素（somatostatin SS） 近年用于治疗食管胃底静脉 曲张破裂出血，可明显减少内脏血 流量，止血效果肯定。因不伴有全 身血流动力学改变，不良反应少， 但价格昂贵。施他宁（14肽SS）用 法：首剂250g静脉缓注，继以250gh持续静脉滴注。此药半衰期短，若资料中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽（

14、octreotide 8肽SS）半衰期较长，首剂100 g静脉缓注，剂以2550g持续静脉滴注。2. 气囊压迫止血 air pocket press hemostasia 经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入 胃腔后，先抽出胃内积血，然后注气 入胃囊（囊内压5070mmHg）向外 加压牵引，用以压迫胃底，再注入食 管囊（囊内压3545mmHg），压迫 食管曲张静脉。3. 内镜治疗 endoscope therapy 1) 注硬化剂至曲张静脉2) 用皮圈套扎曲张静脉3) 两种方法同时使用 可达到止血目的，是目前治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血的重要手 段。4) 并发症:局部溃疡、出血、穿孔和瘢 痕狭窄等。4. 外科手术：surgery急症外科手术并发症多，死亡率 高，应尽量避免。但在大量出血上述方法无效时可考虑进行外科手术。5. 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道，该方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。缺点：1. 费用高 2. 术后易堵塞 3.易诱发肝性脑病。（二）其他原因所致上消化道出的止 血措施（非静脉上消化道出血） 以消化性溃疡所致的出血最为常见。1. 抑制胃酸分泌药 常规给与H2受体