血脂异常-赵希兵

1、血脂异常 赵希兵含义血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。分类血脂异常少数为全身性疾病所致（继发性），多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性）。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。血脂和脂蛋白概述 （一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量

2、增高与动脉硬化有密切的关系。血脂胆固醇 （TC）甘油三酯 （TG）类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）血浆脂蛋白脂类+载脂蛋白 脂蛋白 分类应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还

3、有脂蛋白（a）Lp（a）。 血浆脂蛋白的分类电泳法： -脂蛋白 （-LP） 前-脂蛋白 （前-LP） -脂蛋白 （-LP） 乳糜微粒 （CM）超速离心法： 乳糜微粒 (CM) 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白 （LDL） 高密度脂蛋白 （HDL）CM-LP前-LP-LP两种分类法的对应关系密度分类法 电泳分类法乳糜微粒（ CM） CM极低密度脂蛋白（VLDL）前脂蛋白(pre-LP)低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(-LP)高密度脂蛋白（HDL） -脂蛋白(-LP)颗粒密度载脂蛋白载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有20多种Apo。 （二）脂蛋

4、白及其代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL的代谢。 脂蛋白主要特性脂蛋白来源功能CM食物运送外源性甘油三酯到外周组织VLDL肝脏运送内源性甘油三酯到外周组织LDLVLDL分解运送内源性胆固醇到外周组织HDL肝脏肠道逆向转运胆固醇脂肪的代谢食物脂肪（外源）小肠脂肪CMCM合成脂肪（内源）肝糖脂肪VLDL脂肪细胞合成、储存、动员脂肪FFAVLDLCM动员FFA心肌肾FFA：游离脂酸CM：乳糜微粒1

5、6电泳法 密度法 英文缩写 合成部位 主要含脂类 主要功能乳糜微粒 乳糜微粒 CM 肠黏膜细胞 甘油三酯 转运外源性 甘油三酯 前- 极低密度 VLDL 肝细胞 甘油三酯 转运内源性脂蛋白 脂蛋白 甘油三酯-脂蛋白 低密度 LDL 在血浆中 胆固醇 转运胆固醇 脂蛋白 由VLDL转变而来-脂蛋白 高密度 HDL 肝细胞 磷脂 转运磷脂和 脂蛋白 胆固醇 胆固醇 血浆脂蛋白代谢与功能(小结)（三）血脂及其代谢1胆固醇 食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循

6、环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。19类固醇激素 胆汁酸胆固醇Vit D3 食物 体内合成 （乙酰CoA） 胆固醇转化胆固醇酯2甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）

7、合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。22 氧化供能甘油三酯储存于脂肪组织 食物 体内合成 甘油三酯转化按表型分型按病因分型原发性继发性按基因分型脂蛋白代谢紊乱分类 继发性高脂血症 由一些全身性疾病引起血脂异常糖尿病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症、肝胆疾病等 某些药物降压药（-受体阻断剂等）也可引起血脂异常。 按病因分型 原发性高脂血症 在排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。 部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致。

8、原发性血脂异常的分类 名称基因缺陷 临床特征 普通高TC多基因TC,LDLTG家族性高TCLDL受体缺陷TC,LDL TG黄色瘤家族性ApoB缺陷 ApoB100缺陷 TC,LDL TG黄色瘤家族性混合型 不明 TC,LDL,VLDL,TGIII型高脂蛋白 ApoE异常TC,VLDL,TG,CM黄瘤乳糜微粒血症 脂蛋白脂肪酶, 婴儿腹痛,胰腺炎,爆发性黄 ApoCII缺陷色瘤,CM 家族性高TG不明TG ,反复胰腺炎, 高HDL-C 不明HDL-C,家族,多长寿低HDL-C 不明HDL-C,多与高TG伴存分类-表型分类目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度将

9、脂蛋白异常血症分为5型，其中第型又分为2个亚型，共6型（表8-4-2）。其中a、b和型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。27 脂 蛋 白 异 常血 症 表 型 分 类 分型 脂蛋白变化 血脂变化 乳糜微粒增高 甘油三酯 胆固醇 a 低密度脂蛋白增加 胆固醇 b 低密度及极低密度 胆固醇 甘油三酯 脂蛋白同时增加 中间密度脂蛋白增 胆固醇 甘油三酯 加(电泳出现宽带) 极低密度脂蛋白增加 甘油三酯 极低密度脂蛋白及 甘油三酯 胆固醇 乳糜微粒同时增加 表型简易分类临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症 按表型分型（简易分型）

10、分 型 血脂测定 相当于高脂蛋 白血症分型高胆固醇血症 TC IIa高甘油三酯血症 TG IV（I）混合型高脂血症 TC、TG IIb（III、V）（括号内为少见类型）（三）基因分类相当一部分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包括颇为常见而突变基因尚未确定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。原发性血脂异常病因和发病机制 家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致 大多数原发性血脂异常原因不明代谢综合症?环境因素?继发性血脂异常1全身系统性疾病 如

11、糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。2药物 如噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆TC和TG水平升高 临床表现（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。黄色瘤由脂质局部沉淀导致（二）动脉粥样硬化脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性

12、和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。高脂血症危害：防治原则：控制饮食、适当运动、服用降脂药2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；.5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来

13、；1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程降低LDL、VLDL，提高HDL实验室检查临床常用的血脂检测项目2003年中华医学会检验分会血脂专家委员会制订 总胆固醇（TC） 甘油三酯（TG） 脂蛋白 （HDL、LDL、VLDL、Lp(a)） 载脂蛋白 Apo A、Apo B血脂水平分层标准分层血脂项目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5

14、.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)（一）生化检查测定空腹状态下（禁食1214小时）血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。TC是所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和。LDL-C和HDL-C分别指LDL和HDL中的胆固醇含量。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。 （二）超速离心技术是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难以做到。（三

15、）脂蛋白电泳将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前、和共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。提高TG 检测结果的准确性血脂分析前受试者应处于稳 定代谢状态，至少 2 周内保持一般饮食习惯和体重稳定；测定前 24h 内不应进行剧烈体育运动；如血脂检测异常，应在两月内进行再次或多次重复测定， 但至少要相隔一周；检测 TG 前需至少禁食 12h后采血；除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息 5min；静脉穿刺过程中止 血带绑扎不应超过 1min；血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定

16、，但由 于抗凝剂可对一些检验技术（特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此建议应用血 清测定 TG。提高TG 检测结果的准确性诊断与鉴别诊断 详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。诊断与鉴别诊断 血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。诊断与鉴别诊断 从预防的角度出发，建议20岁以上的成

17、年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每36个月测量一次。首次发现血脂异常时应在24周内，再予复查。心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿

18、病 BP140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症稳定型冠心病冠心病等危症极高危人群的定义缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征糖尿病心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素 (特别是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL, 伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征中国血脂指南定义美国NCEP ATP III定义危险评估其他心血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45岁,女性55岁 高HDL-C血症(

19、60mg/dL)：保护性因素代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/ 85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL； 糖尿病心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素

20、数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数 1中危高危冠心病及其等危症*高危高危*血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC

21、 240（6.22）LDL-C160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)改善生活方式与药物治疗血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是

22、血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。要素建议使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇总热量的7 200mg/日能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素2克/日 1025克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯

23、合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-4

24、1氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟

25、酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) TGHDL-C 明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：LDL-C明显HDL-C 明显 TG明显良好安全有效推广应用他汀指南要求严格注意事项治疗:根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值按降脂强度和安全性合理选用药物达标或降低LDL-C达30-40%选择他汀单药或与其他药物合并应用起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量

26、调脂药物联合应用 他汀 + 依折麦布 他汀 + 贝特 他汀 + 烟酸 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + -3脂肪酸在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀-3脂肪酸 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量达标安全2. 48周复查 6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症

27、患者每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 肝肾不足素体阴虚 肝肾阴虚 肝阳偏亢木旺克土 脾虚生湿劳欲伤肾气化失调 素体肥胖痰湿中阻 脂浊中医病因病机 1、体质因素中医病因病机 2、饮食因素恣食肥甘 厚腻、 脾胃受损、脾失健运、水谷 不化、化生痰湿、痰湿中阻、 精微物质输布失司 嗜酒无度 脂浊 中医病因病机 3、情志失调 气血运行不畅抑郁恼怒肝郁气滞 气滞血瘀 膏脂布化失度 内生痰湿 脂浊辨证论治1、痰浊中阻证症状：四肢倦怠，胸脘痞满，腹胀纳呆，大便溏薄，形体肥胖，心悸眩晕，舌体胖，边有齿痕，苔腻，脉滑。治法：化痰降浊。方药：导痰汤加减。可加白术、泽泻、决明子等健脾利湿之品。咳嗽痰多，