中毒总论培训教学课件

1、中 毒【定 义】有毒化学物质进入人体，蓄积到一定的量（中毒量）而产生损害的全身性疾病，称为中毒（poisoning）。引起中毒的化学物质称为毒物(poison)。【中毒的分类】 根据接触毒物的毒性、剂量和时间，将中毒分为急性中毒和慢性中毒两大类。急性中毒：由于短时间内吸收超限量毒物。起病急骤，症状严重，变化迅速，若治疗不及时常危及生命。 慢性中毒：由于长时间吸收小量毒物。起病缓慢，病程长，缺乏特异症状，容易误诊和漏诊。【毒物分类】 根据毒物的来源和用途，将毒物分为四类。工业性毒物：苯、亚硝酸盐、氯气、CO等；药物：镇静、安眠药，抗精神病药等；农药：有机磷杀虫药、百草枯等；有毒动植物：河豚、毒蕈

2、等。【病 因】职业性中毒：在生产过程中与有毒物质密切接触，常发生慢性中毒； 生活性中毒：是急性中毒的常见原因。包括误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或投毒谋害等。 【毒物的吸收】 人体吸收途径有呼吸道、消化道和皮肤。 呼吸道：工业毒物主要以粉尘、烟雾、气体形 式从呼吸道吸收； 消化道：生活毒物主要由消化道吸收； 皮 肤：脂溶性毒物如苯胺、硝基苯、有机磷 可通过皮肤吸收。【代 谢】 毒物进入血液后，全身分布； 主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等 作用进行代谢。 多数在代谢后毒性降低 ，即为解毒过程；少数在代谢后毒性增强，如对硫磷氧化为对氧磷，后者的毒性较前者增加300倍。【排 泄】呼吸道

3、：气体和易挥发毒物，以原形排出；肾 脏：排出大多数毒物；消化道：重金属如铅、汞、锰以及生物碱；皮 肤：少数；乳 汁：铅、汞、砷等。毒物的吸收和代谢迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后612小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 Kid-neyLiverKid-ney【中毒机制】局部刺激：强酸、强碱；缺氧：CO 、氰化物、亚硝酸盐；麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉药；抑制酶的活力：有机磷、氰化物、重金属；干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳；受体的竞争：阿托品。【影响毒物作

4、用的因素】毒物的理化性质：化学结构及物理特性；个体易感性：性别、年龄、健康状况、生活习 惯等。 【临床表现】 急性中毒 皮肤黏膜损害 皮肤及口腔黏膜灼伤：见于强酸、 强碱、甲醛、甲酚皂等毒物。 硝酸：痂皮呈黄色； 盐酸：痂皮呈棕色； 硫酸：痂皮呈黑色。 发绀：毒物引起氧合血红蛋白不 足。 麻醉剂和有机溶剂抑制呼吸中枢； 刺激性气体形成肺水肿； 亚硝酸盐形成高铁血红蛋白； CO中毒形成碳氧血红蛋白。 黄疸：急性肝损害所致，见于四氯化碳、 毒蕈、鱼胆中毒 。 眼部表现 瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类中毒； 瞳孔缩小：有机磷和氨基甲酸酯类杀虫剂 中毒； 视神经炎：甲醇中毒。 神经系统症状 昏迷：麻醉药、

5、催眠药；有机溶剂； 窒息性毒物：CO，硫化氢，氰化物； 高铁血红蛋白形成：亚硝酸盐；农药： 有机磷等； 谵妄：阿托品、乙醇和抗组胺药中毒； 肌纤维颤动：有机磷和氨基甲酸酯类 杀虫剂中毒； 惊厥：窒息性毒物中毒、有机氯杀虫剂和异 烟肼中毒； 瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、蛇毒等； 精神失常：四乙铅、二硫化碳、CO、有机 溶剂、阿托品等。 呼吸系统症状 呼吸气味： 有机溶剂挥发性强，有特殊气味，如酒味； 氰化物：苦杏仁味； 有机磷：大蒜味； 苯酚和甲酚皂（来苏）：苯酚味。 呼吸频率： 呼吸频率加快：引起酸中毒的毒物如水杨酸类、甲醇等可兴奋呼吸中枢，使呼吸加快；刺激性气体引起脑水肿时，呼吸加快。 呼

6、吸频率减慢：催眠药和吗啡中毒，抑制呼吸中枢。 肺水肿：刺激性气体、 百草枯、 有机磷杀虫药中毒。 循环系统症状 心律失常 兴奋迷走神经：洋地黄、夹竹桃、蟾蜍； 兴奋交感神经： 拟肾上腺素药、三环类抗 抑郁药等。 心脏骤停 毒物直接作用于心肌：洋地黄、奎 尼丁等； 缺氧：窒息性毒物中毒； 低钾血症：可溶性钡盐、棉酚、排 钾利尿剂。 休克 有效血容量不足： 剧烈吐泻：三氧化二砷中毒； 血浆外渗：强酸、强碱引起的化学灼伤； 毒物抑制血管舒缩中枢，引起血管扩张： 见于三氧化二砷、巴比妥类中毒； 心肌损害：吐根碱、锑、砷中毒。 泌尿系统症状 急性肾功能衰竭： 肾小管坏死：升汞、四氯化碳、毒蕈、蛇 毒、生

7、鱼胆、氨基糖苷类抗生素等中毒； 肾缺血：见于引起休克的毒物中毒； 肾小管堵塞：血管内溶血，如砷化氢中 毒；药物结晶：磺胺。 血液系统症状 溶血性贫血：可伴有贫血和黄疸，急性发 生时可伴有血红蛋白尿和急性肾衰竭，如 砷化氢、苯胺、硝基苯中毒； 白细胞减少和再生障碍性贫血：见于氯霉 素、抗肿瘤药、苯中毒和放射病； 出血：血小板减少或功能障碍：阿司 匹林、 氯霉素等； 血液凝固障碍：由肝素、香豆素类、 敌鼠和蛇毒等引起。 发热 见于抗胆碱能药（阿托品）、棉酚等 中毒。 慢性中毒 长期接触小剂量毒物，多见于职业中毒和地 方病。（一）神经系统症状 痴呆：见于四乙铅、CO中毒； 震颤麻痹综合征：见于锰、C

8、O中毒； 周围神经病：砷、铅、铊、二硫化碳、 有机磷杀虫药中毒。（二）消化系统症状 中毒性肝病：砷、四氯化碳、三硝基甲苯 等中毒。（三）泌尿系统症状 中毒性肾病：见于镉、汞、铅中毒。（四）血液系统症状 白细胞减少和再生障碍性贫血：苯和三硝 基甲苯中毒。（五）骨骼系统症状 氟：氟骨症；黄磷：下颌骨坏死。【慢性中毒的特点】起病缓慢，病程长，缺乏特异症状，首次确诊率不足20%，病死率在40%以上；以铅中毒最为常见，其次是苯中毒，以后依次为汞、锰、有机磷、CO中毒；临床表现中神经系统症状最多见，如神经衰弱、智力减退等，肝脏损害和骨髓抑制次之。 【诊 断】 中毒的诊断主要依靠毒物接触史和临床表现，初步确

9、立诊断后通过实验室或环境调查了解毒物的存在。一、毒物接触史：查明接触毒物的证据 生活史、精神状态，服药史； 现场有无药瓶、药袋，药物有无缺少等； 环境：如CO中毒； 工种、工作环境、防护措施、是否发生过 事故等。 二、临床表现 对突然出现的原因不明的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克都应考虑中毒的可能。 急性中毒综合征 中毒毒物 临床中毒综合征 症状与体征 阿托品、抗 抗胆碱能综合征 高热、谵妄、皮肤干燥发 组胺药等 红、瞳孔扩大、心动过速 可卡因、麻 拟交感综合征 高热、出汗、偏执妄想、 黄素等 血压升高、反射亢进 麻醉镇静药、 阿片、镇静药或 体温和血压降低、昏迷、 巴比妥类药、 乙醇

10、中毒综合征 瞳孔缩小、心动过缓、 乙醇等 呼吸抑制、肺水肿 有机磷、氨 胆碱能综合征 出汗、流涎、惊厥、昏迷 基甲酸酯杀 瞳孔缩小、腹痛呕吐、 虫药等 肺水肿、肌无力或震颤 中度程度分级 中毒 症状与体征 程度 兴奋药中毒 抑制药中毒 1级 焦虑、激动、瞳孔扩大、 意识模糊、昏睡、共济失调 震颤和反射亢进 能执行口头指令 2级 发热、血压升高 、精神 浅昏迷（有疼痛反应）、 错乱、心动过速、呼吸 脑干和深部腱反射存在 急促 3级 高热、谵妄、幻觉和快 中度昏迷（无疼痛反应、 速性心律失常 呼吸抑制） 、部分反射 消失 4级 惊厥、昏迷、循环衰竭 深昏迷、反射消失三、实验室检查 尿液检查 血液检

11、查 X线检查 毒理学分析 【病 例 一】 36岁女性，抽搐伴昏迷15min急诊。大约半小时 前，因家庭琐事与丈夫争吵，10min后回房睡 觉，不久就开始抽搐，而且越来越严重，后来出 现昏迷。既往有癫痫病史，近半年来经常发作， 平均每个月发作一次。分诊人员认为精神刺激导 致癫痫发作的可能性较大，请神经科医生首诊。 神经科医生检查发现，病人抽搐频繁，而且抽动幅度很大，神志中度昏迷，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，Bp140/90mmHg，HR 120bpm，律齐，双肺及腹部检查无异常。 根据家属介绍的情况以及观察和检查的结果，神经科医生断定病人为癫痫大发作，立即予以抗癫痫和抗抽搐治疗，

12、但效果不太明显，病人仍有频繁抽搐。 后来，在内科医生建议下，进一步检查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血气、心电图、胸片和头部CT，结果均未发现明显异常，基本排除肝性脑病、糖尿病酮症、尿毒症脑病、肺性脑病、阿斯综合征、脑血管意外、感染中毒性脑病以及电解质紊乱等导致昏迷和抽搐的常见疾病。 最后，经过专家会诊，不能排除中毒，尤 其是灭鼠药中毒的可能，立即送血液、尿液及胃液标本到省公安厅刑侦处检查，同时应用乙酰胺、镇静剂、脱水剂及血液净化治疗，8h后抽搐停止，36h后神志清楚，化验检查亦证实为氟乙酰胺（一种剧毒灭鼠药，国家明令禁止生产、销售）中毒。 【治 疗】 一、治疗原则 立即脱离中毒现场（脱离接

13、触）； 紧急复苏和对症支持治疗； 清除人体内已被吸收或尚未被吸收毒物； 如有可能，选用特效解毒药； 预防并发症。 二、急性中毒的治疗方法 （一）紧急复苏 首先对神志、呼吸、循环功能和生命体征进行评估，采取必要的救治措施。 呼吸支持； 循环支持； 昏迷和惊厥的治疗。（二）立即终止毒物接触 毒物由呼吸道和皮肤侵入时，立即撤离 中毒现场； 除去被污染的衣物； 清洗污染皮肤和毛发(清水或肥皂水)。 （三）清除体内尚未被吸收的毒物 催吐：适用于患者神志清楚，能够配合者。 方法：饮水200300ml，刺激咽后壁或舌 根部，如此反复至排空胃内容物。 禁忌：神志障碍；休克状态；腐蚀性毒物。 洗胃：一般在4-6

14、小时内有效，但超过6h多 数仍需洗胃。 禁忌：腐蚀性毒物；食管静脉曲张；惊厥 或昏迷 方法：插胃管，约50cm；证实胃管在胃 内；吸出全部胃内容物；每次注水 200-300ml后吸 出；重复至吸出物 清澈无味，一般为2-10L。 洗胃液的种类： 胃黏膜保护剂； 溶剂； 吸附剂； 解毒药； 中和剂； 沉淀剂。 导泻：洗胃后灌入泻药，促进肠道内毒物 排出。常用硫酸钠或硫酸镁15g溶 于水中，口服或经胃管注入 。 全肠道灌洗：高分子聚乙二醇等渗电解质 溶液。（四）促进已吸收毒物的排出 强化利尿和改变尿液酸碱度 强化利尿：通过补液、使用利尿剂来增加尿 量，促进毒物排出。 碱化尿液：增加弱酸性毒物的排出

15、，如苯 巴比妥和水杨酸类。 酸化尿液：增加弱碱性毒物的排出，如苯 丙胺。 氧疗 CO中毒时，吸氧或高压氧可促进COHb 解离。 血液净化治疗 血液净化治疗是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病目的的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统等。 适应证：毒物的血浆浓度达到或超过致死量；两种或两种以上毒物中毒；病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低 血压、低体温；机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全时；血液净化清除率高于内源性清除率；毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲 醇、乙二醇、百草枯）。 血液透析：

16、利用弥散的原理，溶质在半透膜两侧浓度差的驱动下从高浓度一侧向低浓度一侧移动； 血液滤过：模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流方式清除血液中的水分和毒素 ；血液灌流：利用血液与固相吸附剂（活性炭或树脂）接触，通过吸附清除外源性药物或毒物； 血浆置换：将血液分离为血浆和细胞成份，弃去血浆，把细胞成份和需要补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输回体内，达到清除致病物质的目的。 血液灌流（五）特殊解毒药的应用1. 金属中毒解毒药（螯合剂） 包括氨羧和巯基螯合剂： 依地酸二钠钙（EDTACa-Na2）：用于铅中毒； 二巯基丙醇（BAL）：用于砷、汞中毒； 二巯基丙磺酸钠（DMPS）：用于汞、砷、铜、 锑中毒；

17、 二巯基丁二酸（DMSA）：汞、砷、铜、锑、 铅中毒。 螯合剂的常见副作用毒性反应：二巯基丙醇毒性较大，可引起胃肠症状、高血压、心动过速，且与剂量有关。依地酸二钙钠过量可引起肾损害和致畸作用，这可能与排锌过多引起的缺锌有关。变态反应：偶见皮疹和发热。长期应用时可发生自身免疫反应。 2. 高铁血红蛋白血症解毒药 亚甲蓝（美蓝，methylene blue）：用于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒。 用法：小剂量，1-2mg/kg ，iv。3. 氰化物中毒解毒药 亚硝酸盐-硫代硫酸钠法： 适量亚硝酸盐，产生一定量的高铁血红蛋白； 后者与氰化物形成氰化高铁血红蛋白，再与硫代硫酸钠作用形成低毒的硫氰酸盐排出体外。 方法：立即给予亚硝酸异戊酯吸入，或3%亚硝酸钠10ml 缓慢静脉注射，随后用25%硫代硫酸钠50ml缓慢注射。 4. 有机磷杀虫药中毒解毒药 阿托品、长托宁、解磷定等。5.