十九项医疗核心制度样本

1、改、补充、完善）1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、查对制度9、交接班制10、临床用血管理制度11、死亡病例讨论制度资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。医疗核心制度目录（以此为依据，能够结合本医院实际情况，适当修12、病历书写基本规范与管理 制度13、分级护理制度14、医疗技术准入制度15、医患沟通制度16、转院转科制度17、特诊特治告知制度18、手术安全核查制度19、信息安全管理制度20、抗菌药物使用分级管理 制度21、临床危急值报告制度一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次

2、接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。首 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报 告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初 步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见; 对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医 师会诊。3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的 事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与 处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入

3、相应科室进行抢 救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所 转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院 长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人 员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人 不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主 治医师和住院医师三级医师查房制度。（住院医师：指有执业（助理）医 师

4、资格并注册或备案的临床医师）2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人 员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。 住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房 一般由晚班医师完成。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时 请主治医师、主任医师（副主任医师）及时查房并指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应 在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、

5、各项有关检查 报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、当前病 情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的 检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时，必须有副主任医师查房。7、查房内容：住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手 术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验、影像、超声、心电图等报 告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情 况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、 睡眠、大小便等情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查

6、房。特别对新入院、急危 重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师 和护士的意见；倾听患者及陪护亲属的陈述；检查病历并纠正其中的不妥 当甚至错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意 见；核查医嘱执行情况及治疗效果。决定出院、会诊、转科问题。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑、难、危、重病例的问题; 审查对新入院、疑急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊 检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的 意见；进彳丁必要的教学工作；决定患者出院、转院等。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时,应提出包括疾病的诊 断依据、鉴别诊断、治

7、疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内 容；对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中 的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出”病危”通知的病人， 应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解 决主要矛盾的途径、措施和方法。三、疑难病例讨论制度1、凡危重病人3天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院5天内经科室 主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重 或有特殊病情者等均应组织讨论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员 参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、科室内讨论后疗效仍不满意，主要病情不

8、能控制时，7日内完成全 院讨论。院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通 知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要 给参加讨论的相关科室医师。必要时由医务部主任、业务副院长主持。4、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问, 要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。5、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论; 病情不能控制的要求提请医务部组织全院会诊，医务部组织在24小时内完 成院级

9、讨论。6、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录 本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病 情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意 见记录于病程记录中。7、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例 或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召 集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准 确完整地做好讨论记录。经过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事 项等，提高科室人员的业务水平。8、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织 相关科室进行会诊或讨论。四、会

10、诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗 的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注 明”急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科 室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师能够担任, 但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师在签署会诊意见 时应注明时间（具体到分钟）。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它科室协助诊疗者, 3日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和 会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师

11、以上人员审核签字。所 有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知 单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小 时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因 病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊。某些特殊专科会诊时，可由 本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任 提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情 摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会 诊科室病

12、例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的她科会诊医师各 一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加， 应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘 要记入病程记录。5、外院来院会诊:本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出 申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目 的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。 会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。特殊 情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求经过医务部与 所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师 必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必 要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的 签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续） 给我院医