最新血流动力学临床应用主题讲座课件

1、人体九大系统内分泌系统消化系统运动系统循环系统泌尿系统生殖系统神经系统呼吸系统免疫系统监护仪目前涉及的循环系统 心脏血管血液循环系统 泵水管水概念前负荷-容量概念后负荷-阻力概念水管的粗细心功能-动力概念泵的马力大小有多少水流到泵里面前负荷心功能后负荷尝试理解血流动力学前负荷不足会怎样？（没有足够的水流入到泵里面）心功能衰竭会怎样？（泵的马力很小）后负荷过大会怎样？（水管很细）心排量不足血流动力学监测手段用CVP评估前负荷用压力来评估容量是不可靠的血流动力学监测有哪些方法及设备？无创 心率 无创血压 无创心排量（USCOM ICG） 心脏超声有创 有创压监测 监测指标：CVP，P-Art 漂浮

2、导管 监测指标：CO，PAP，PAWP, CVP, SVO2 经肺热稀释法 监测指标：CO，CCO，EVLW, CVP, P-Art, GEDV，ScVO2血流动力学监测有哪些有创方法？监测技术监测方法产品型号测量指标有创压监测动、静脉导管-中心静脉压，非校正动脉轮廓分析动脉导管，专用动脉压力传感器爱德华维捷流（Vigileo）；爱德华EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平台配备ProAQT技术CCO（CCI）、SVV、SVR（SVRI），ScVO2，动脉压（监护）热稀释法漂浮导管爱德华Vigilance IICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（监护）经肺热稀释

3、法通用静脉导管，专用动脉导管及传感器爱德华EV1000；Pulsion Picco Plus；迈瑞监护仪+PICCO模块+SCVO2模块CCO，EVLW, CVP, P-Art, GEDV，ScVO2如何测量Picco(分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量)8中心静脉导管注射液温度舱（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 温度测量电缆 压力电缆PiCCO2 参数表心输出量指标连续心排量 CCO连续心排指数 CCI每搏射血量 SV每搏射血量指数 SVI心率 HR容量 / 前负荷全心舒张末期容积 GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量 ITBV胸

4、腔内血容量指数 ITBI压力变异 PPV每搏量变异SVVCVP流量 / 后负荷外周血管阻力 SVR外周血管阻力指数 SVRI动脉压 AP心肌收缩力全心射血分数 GEF心功能指数 CFI左室收缩力指数 dPmx器官功能血管外肺水 EVLW（容量参数）血管外肺水指数 ELWI （容量参数）肺血管通透性指数 PVPI心输出功率 CPO（收缩力参数）心输出功率指数 CPI（收缩力参数）氧饱和参数中心静脉氧饱和度 ScvO2氧供 DO2 氧耗 VO211PiCCO2 完整的血流动力学监测连续 ScvO2 CO 容量前负荷参数 心肌收缩力 后负荷 容量反应值 床边直接量化肺水肿12前负荷 容量参数替代灌注

5、压前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想体表面积”13ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predic

6、ted Body Surface Area”前负荷 容量参数替代灌注压前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量ITBV 900 ml/m14Differenzierung: Volumen / Katecholamine 14002004006008001000Frank-Starling curve2.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugs容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物(前提是正常的心功能）前负荷 前负荷和CO之间直接

7、关联120015收缩力 dPmx 左心收缩力Maximum of pressure increase in the aorta (P/tmax)和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联Contractility 在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变16收缩力 GEF 全心射血分数反映全心收缩力的参数Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic VolumeGEF = 4 x SV / GEDV17收缩力VSVSVCIPreloadHigh ContractilityNormalContractili

8、tyTarget AreaVolume RespondersVolume OverloadLowContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI 心功能指数 全心的心肌收缩力Fraction of the preload volume, which is pumped in one minuteCardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI = CI / GEDI18心脏做功CPI 心脏做功 (Index)评估整个心脏的机能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Ind

9、ex:CPI = MAP x CI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数19后负荷SVRI 全身血管阻力指数 反映后负荷最重要的参数Flow (CO) 血管收缩: Flow (CO)血管舒张: Flow (CO)压力 阻力Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小20ScvO2 判断组织氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Saturation

10、)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75% 21氧供和氧耗DO2I 氧供 (Index)通过CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度来计算VO2I 氧耗 (Index)通过CI、血红蛋白、动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transp

11、ortOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery22容量反映性吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变每博量变异脉压变异Attention: Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.容量反应性容量反映值可以用来预测液体管理（例如：增加前负荷）是否能够促进

12、CO升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV Stroke Volume VariationPPV Pulse Pressure Variation容量反应：包含评估心脏功能的储备力；并非仅代表容量需求！评估容量需求：最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标；如：S G：PAWP、CO etc; PICCO: GEDVI、ITBVI、CO、etc。 并进行动态观察 23SVV/PPV 容量需求的预判容量反映性 = CO 通过增加前负荷而升高Frank-Starling curveEDVSV EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 10% PPV 13%SVV 0-10% PPV 0-

13、13%24为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常? 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?25肺水EVLW Extravascular Lung water床边直接量化肺水肿包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 ELWI is indexed to “Predicted Body Weight” (theoretical body weight)26肺水肿 Pulmonary Oedemaseverely increased Lung WaterELWI 21 ml/kg BWmoderately increased Lung W

14、aterELWI 11 ml/kg BWno Lung Water increaseELWI 5 ml/kg BWInfiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods27肺血管通透性指数PVPI 肺血管通透性指数判断肺水肿类型 (inflammatory or cardiog

15、enic)Relation between extra- und intra-vascular fluid (EVLW/PBV)Cardiogenic Lung OedemaIncreased hydrostatic pressure with normal permeability Permeability Lung OedemaNormal hydrostatic pressure with increased permeability AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary28Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷

16、使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高参数 容量管理时的相互关联7COEVLW35329利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数 容量管理时的相互关联30 应用指证危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤 / 低血容量休克ARDS胰腺炎儿童OR 心脏手术 大手术 神经手术 儿科手术动脉通路限制患者, 如：股动脉移植 或严重烧伤动脉导管不能正常置入Note:腋动脉或肱动脉可作为替代部位 ；另外，长的挠动脉导管也能短期使用 ；31HemoSight是什么一套完整的血流动力学工具，

17、帮助医护人员更好的诊断及治疗病人HemoSight 工具目录诊断HemoSight试验跟踪评估全部参数显示动态图关系图决策树趋势蛛网图被动抬腿试验容量负荷试验自定义试验病人心脏曲线PICCO参数参数多，难以理解参数正常范围参数值和单位用户可以设置参数正常范围动态图SVRI:血管阻力舒张末期容积（前负荷指标 ）后负荷过高正常过低剩余血不足正常血未充分排出过高正常过低ESV：收缩末期容积正常前负荷不足心衰，导致射血不足后负荷过高，导致射血不足ELWI（Extravascular Lung Water Index）: 肺水指数PVPI（Pulmonary Vascular Permeability

18、Index） : 肺通透指数ELWI应低于此限SpO2: 动脉血氧ScvO2: 上腔中心静脉血氧0100肺泡动态图颜色会随血氧数值变化ABP（Arterial Blood Pressure）: 动脉压呼吸参数CVP（Central Veins Pressure）: 中心静脉压动态图图形化显示，帮助快速了解病人病情DO2I（ Oxygen Delivery on Index ）:氧气供给指数VO2I（Oxygen Consumption on Index）氧气消耗指数血流动力学Hemodynamic ScvO2O2 供给O2 消耗血流动力学参数关系ScVO2DO2IVO2I剩余O2 = O2 供

19、给 - O2 消耗 CIHGBSpO2O2 供给= 心排量 & HGB & 动脉氧饱和度PRSVIGEF心排量 = 脉率 x 每搏射血量SVVSVRI每搏射血量 = 前负荷 & 心功能 & 后负荷GEDVCVP前负荷心功能后负荷ELWIPVPIPeep肺水会影响氧气的吸收前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平增加呼气末正压，可以帮助清除肺水关系图帮助快速对病人做出定性诊断超过正常范围的话，会变成红色边框实线：直接的关系。影响是相对比较确定的。虚线：间接的关系。影响是不太确定的。治疗决策能 或不能 日常工作液体治疗加强心功能或够或不够理解PICCO决策树诊断依据: 心排量, 肺水, 前负荷治疗方案:

20、 液体复苏, 利尿, 加强心功能治疗方案决策依据治疗目标心排不足前负荷不足肺水过高考虑补液+强心治疗 补液不要太多（不要超过800）目标要让容量反应为阴性 考虑心功能多加强一些控制肺水到正常水平决策树高亮显示治疗路径为医生提供治疗建议1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前负荷和CO之间直接关联血流动力学监测为什么能指导治疗？容量反应性补液实验方法： 30分钟内输入晶体500mlor胶体250ml， 观察C