CRRT患者的代谢特点及营养策略

1、CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2022年8月6日第一页，共三十一页。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍0.5mg/dl0.3ml/kg.h 持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stage kidney disease)肾功能完全丧失超过3月第二页，共三十一页。 1030 重症患者合并AKI，510的AKI患者需要CRRT治疗 因素： 摄入

2、缺乏与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营养状况 加重负平衡，营养不同，分子去除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563AKI/ARF in ICU第三页，共三十一页。AKI/ARF患者CRRT时面临的困难 处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由 此导致严重应激及代谢紊乱 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 RRT对营养状态影响的“双面性 影响营养治疗目标的实现能量与营养素丧失量较难评估，特别是接受 CRRT治疗期间 J Am Soc Nep

3、hrol 1999, 10:581-593第四页，共三十一页。AKI/ARF时营养代谢改变的特点AKI/ARF时体内代谢改变： 底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显 酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增加 Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449第五页，共三十一页。ARF/CRRT对营养代谢的影响 CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 小分子物质葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等以及中小分子蛋白质等营养物质均可以经滤膜丧失 激活生物不相容 刺激蛋白质分解第六页，共三十一页。A

4、RF/CRRT对营养代谢的影响 营养丧失 热量丧失 营养素丧失：Glu/AA、Vits 、柠檬(citrate) 电解质丧失：磷酸盐、镁，钾 短链蛋白shotchains去除：激素、介质第七页，共三十一页。CRRT对糖代谢的影响CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丧失量大约 4080g/d第八页，共三十一页。CRRT对糖代谢的影响当病人血糖水平为100mg/dL应用无糖置换液CRRT滤过流速保持在2.5L/hr当病人血糖水平为150mg/dL时， 葡萄糖丧失约 90gor360kcal/d葡萄糖丧失约60gor240kcal/d第九页，共三十一页。

5、CRRT对蛋白质代谢的影响各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg 氨基酸谱发生改变炎症介质释放 炎症反响、血液丧失，但这种丧失比起严重疾病打击后已存在的应激反响那么可忽略不计 Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244第十页，共三十一页。CRRT时蛋白质AA丧失氨基酸/蛋白质丧失量：7-50 g/day AA：小分子物质MW为145Da，其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响 每升置换液约丧失氨基酸 0.2g，10-15第十一页，共三十一页。CRRT相关的蛋

6、白质丧失影响蛋白质丧失量的因素： 滤器大小 (膜面积)和材料 溶质本身的特性分子大小 置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度第十二页，共三十一页。置换液量越大，通过滤器次数越多，丧失营养素量也越多Laura Maursetter, NClP 2022 26: 382第十三页，共三十一页。AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响困惑：能量与营养的丧失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人 氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 ALB、PAB等水平：动态评估第十四页，共三十一页。ARF/CRRT对脂肪代谢的影响ARF患者常合并 外源性脂肪廓清障碍

7、高甘油三酯血症 CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充 监测血脂水平及脂肪廓清能力: 0.81.2g/kg.d第十五页，共三十一页。ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素： 水溶性Vit丧失： vitamin C 100 mg/day 、叶酸folate 0.265 ug/d ； vitamin B需要增加 Mg,Ca，P, Se需要增加,其它微量元素丧失不明显 Am J Clin Nutr. 2004;80:410第十六页，共三十一页。ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素： Calcium生理功能45%的Ca与蛋白结合形式存在： 骨代谢 凝血 心肌

8、及平滑肌电生理 促分泌作用 Am J Clin Nutr. 2004;80:410第十七页，共三十一页。AKI患者REE测量 AKI患者在静息能量消耗方面与其他重症患者无明显差异ARF患者平均REE为： 1835kcal/69kg 27kcal/kg.dFaisy C,etal.AmJClin Nutri.200378:241第十八页，共三十一页。CRRT时的营养管理第十九页，共三十一页。CRRT期间能量补充与平衡能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丧失，并相应增加热量摄入对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给根底上增加30%REE测定结果推荐：CRRT时理想的热量供

9、给量应到达REE的100130 or：253035 kcal/kg.d JenniferA.Wooley.Nutritioninclinicalpractice2005;20:176第二十页，共三十一页。CRRT时蛋白质补充CRRT期间，大约丧失10%17%输注的蛋白质补充时需要考虑添加的局部1 推荐蛋白质补充量： 1.52g/kg，改善氮平衡 获得正氮平衡需要 2.5g蛋白质/kg2 1、Frankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:388393. 2 、Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:2242321Fr

10、ankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:388393.2 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232第二十一页，共三十一页。Assessment of protein catabolismand amino acid posology in ARF第二十二页，共三十一页。无尿患者CRRT期间蛋白质供给量对血浆AA水平的影响蛋白质摄入量高于2.5g/kg d，血浆AA浓度 (1to2.5g/kg d)明显升高 (P=0.0001).ScheinkestelCD etal.Nutrition2003;19:

11、733第二十三页，共三十一页。AKI/ARF与CRRT治疗期间营养支持推荐意见第二十四页，共三十一页。Guidelines for the provision andassessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2022Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be r

12、estricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy (Grade C).第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTptsJennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176第二十七页，共三十一页。Summaryofnutritionsupportrecommendati

13、onsforadultCRRTptsJennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176第二十八页，共三十一页。小 结AKI/ARF患者常发生蛋白质能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率 CRRT时可增加营养素的丧失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丧失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整合并AKI/ARF的重症病人行CRRT治疗时，营养支持有助于改善预后第二十九页，共三十一页。小 结氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当防止组织蛋白质消耗AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中 毒、水肿，还可能发生感染和组织分解，增加了蛋白质需要量应综合考虑患者高分解代谢及水、电解质排泄能力受限的现实，以及治疗RRT产生的