儿童感染的认识201706

1、 湖南省人民医院儿童医学中心 祝益民湖南师范大学附属第一医院 湖南省急救医学研究所E-mail:cszhuyimin163 儿童重症感染的认识第一页，共六十四页。二级教授，医学博士，博士生导师湖南省人民医院院长享受国务院政府特殊津贴专家百千万人才工程国家级人选卫生部有突出奉献的中青年专家国家十二五重大科技支撑方案工程首席专家国际应急学会医学专业委员会委员中国医师协会儿科医师分会副会长中华医学会儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长实用休克杂志主编、中华儿科杂志、中华急诊医学杂志编委湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委讲者介绍第二页，共六十四页。儿童医学中心90余年历史病床400张

2、9个内科病区独立的儿童门诊、急诊三湘第一儿科儿科实验室纤维支气管镜室第三页，共六十四页。概述感染性疾病始终是儿科常见病多发病病原复杂、变化、耐药患者生理、病生特征差异大抗生素临床常用、滥用治疗效果难于评价循证医学和指南精准医疗第四页，共六十四页。一、明确有无感染接触史体温变化：发热门诊临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起爆发性紫癜白细胞增多或减少或不成熟白细胞10%第五页，共六十四页。ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显

3、血小板计数下降，187例64%生存 第六页，共六十四页。感染标志物C反响蛋白CRP血沉碱缺失降钙素原PCT新的生物标志物：PTX3、ANG2第七页，共六十四页。分组例数PCT(ng/ml）HP非脓毒症组1452.24（0.89-8.76）37.58010ng/ml时，病死率逐渐升高Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ. Nephrol Dial Transpla

4、nt ,2022,祝益民.血清降钙素原对重症儿童病情的预测J.中华急诊医学杂志，2022祝益民.血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用J.中国小儿急救医学，2022祝益民.脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义J.中国小儿急救医学,2022祝益民.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义J.临床儿科杂志,2022第九页，共六十四页。临床治疗策略的支持反映感染的严重程度 对细菌感染有着高的灵敏度和特异性改善细菌感染/脓毒症的诊断快速地升高比CRP更早释放WHY Procalcitonin? 降钙素原的临床意义第十页，共六十四页。2、正五聚体蛋白3(PTX3)时间非脓毒症组（n=78）

5、脓毒症组(n=70)严重脓毒症组(n=30)HP24h内50.4（35.2,70.4）175.8(99.6,309.9)419.9(168.3,468.6)88.3450.000第3天35.2（24.5,54.8）101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4)83.2410.000第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究对象：PICU178例重症患儿第十一页，共六十四页。心力衰竭的ROC曲线心衰患儿预后判断祝益民.正五聚体蛋白3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.中华儿科杂志,

6、2022祝益民.正五聚体蛋白3与脓毒症心血管功能障碍J.中国小儿急救学,2022 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反响因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671第十二页，共六十四页。3、N端B型脑钠肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝益民.血浆N端B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值J.中国医师杂志,2022NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中，已经将其作为重要

7、指标纳入评估祝益民.N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值J.中华急诊医学杂志,2022第十三页，共六十四页。Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth disease1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc,1Department of Critical care

8、medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USA第十四页，共六十四页。NT-proBNP实验组明显高于对照组，而对照组发生肺水肿的心源性疾病者那么

9、高于试验组对照组n=36试验组n=52NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值NT-proBNP与28天生存情况r=0.426、与肺损伤评分(r=0.369)、与PCISr=-0.300)祝益民.血浆N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值J.中华实用儿科临床杂志,2022第十五页，共六十四页。4、Ang2与脓毒症ARDS指标严重脓毒症脓毒症病死率ALI/ARDSAUC0.800.720.83灵敏度82.5%70.4%76.7%特异度68.4%68.4%79.3%祝益民.血管生成素-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展J.国际儿科学杂志,2022陈艳瑛(

10、导师祝益民).血管生成素2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文第十六页，共六十四页。血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切第十七页，共六十四页。5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损

11、伤及脓毒症中的意义J.临床儿科杂志,2022第十八页，共六十四页。二、感染的病原学特征儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病ICU重症儿童，医院获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎VAP发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因21.中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组、急救学组、免疫学组. 儿童医院获得性肺炎管理方案2022版. 中华儿科杂志, 2022,49(2):106-1152.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2022;25(15):1839

12、-1842第十九页，共六十四页。儿科感染常见病原菌构成%杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2022年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2022,35(7):529-535收集2022年1月至2022年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床别离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2022年版判断药敏试验结果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他细菌77株1.5第二十页，共六十四页。儿科患者医院感染部位构成%周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿

13、科杂志, 2003,21(8):473-4752002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回忆性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。第二十一页，共六十四页。 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组、急救学组、免疫学组. 儿童医院获得性肺炎管理方案2022版. 中华儿科杂志, 2022,49(2):106-115肺炎链球菌铜绿假单胞菌儿童HAP/VAP常见病原菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）早期晚期第二十二页，共六十四页。卫生部全国细菌耐药监测网Mohnar

14、in重症监护室来源主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年 1鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌2010年 2鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌2011年 3鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2022年度报告: ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2022;27(7):483-489.2.张丽,et al. 2022年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2022;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2022年ICU来源细菌耐药监测.中国临

15、床药理学杂志.2022;28(12):905-909.第二十三页，共六十四页。14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况Mahnarin数据儿童HAP/VAP常见病原菌耐药情况耐药率%1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2022;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2022年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2022;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mohnarin2022年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2022;22(

16、24):5488-5492.第二十四页，共六十四页。 14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况Mahnarin数据耐药率%1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2022;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2022年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2022;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mohnarin2022年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2022;22(24):5488-5492.第二十五页，共六十四页。超广谱-

17、内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导，携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2ESBLs有广泛的水解底物谱，不但可对-内酰胺类耐药，有的还可对氨基糖苷类、磺胺类、四环素、氯霉素和喹诺酮类耐药2杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2022年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2022,35(7):529-535张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2022,19(2):80-82收集2022年1月至2022年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床别离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B

18、)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2022年版判断药敏试验结果，了解我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。第二十六页，共六十四页。寻找病原涂片培养PCR细菌：抗菌药物非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染第二十七页，共六十四页。到埃博拉病毒感染的思考SARSH1N1EMRS病毒感染：严重威胁儿童与人类健康第二十八页，共六十四页。2005成功救治两例人禽流感患儿，获得湖南省科技进步二等奖第二十九页，共六十四页。2022年获得湖南省科技进步三等奖2022年出版国内第一本专著：手足口病防治指南第三十页，共六十四页。流感感冒：受凉流感：群体重感：并发症ABCHN禽流感儿童是流感

19、的高发人群以及重症病例的高危人群中华医学会呼吸学组制定的专家共识2022年版第三十一页，共六十四页。流感病毒病原学属正黏病毒科为有包膜病毒分为甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2321卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南2022年版2 高占成，人感染禽流感防治手册M第三十二页，共六十四页。是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒目前能看出的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型血凝素神经氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位点第三十三页，共六十四页。病毒感染上呼吸道 导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生

20、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染病症病毒感染下呼吸道 引起毛细支气管炎和间质性肺炎病毒及代谢物入血液 造成病毒血症，引起全身病症病毒诱导炎症因子表达 造成全身炎症反响，出现高热、头痛、肌肉 痛等病症34中枢神经系统- 头痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性症状 发热(通常为高热)肌肉- （极度）疲乏关节痛呼吸系统- 咳嗽胃部- 呕吐第三十四页，共六十四页。35流感对儿童的影响第三十五页，共六十四页。36一般表现为轻型流感多突然起病流感样病症：发热，体温可达39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等少局部出现腹泻和呕吐等消化道病症婴幼儿流感的病症往往不典型临床表现第三十六页，共六

21、十四页。重症患儿病情开展迅速，体温经常持续39以上多在5-7d出现肺炎，呼吸困难，伴顽固性低氧血症可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至MODS首要死亡原因是呼吸系统并发症合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌第三十七页，共六十四页。38血常规检查 流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒别离血清学诊断血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高C-反响蛋白(CRP)可正常或轻度增高重症中性比例增高，实际为淋巴细胞减少，越明显往往病情越严重特点：仅能作为早期辅助判定，混合细菌感染时容易误判合并细菌感染时，白细胞和

22、中性粒细胞总数增多实验室检查第三十八页，共六十四页。其他并发症中枢神经损害肾脏损害肌肉损害肝脏功能损害39甲型H1N1流感重症病例中，约有2/3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在。其中约有29%的患儿存在细菌混合感染流感患儿出现心肌酶升高的比例占62%，且以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)升高为主，局部患儿可有CK-MB的升高流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是比较少见的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肾脏并发症不多见，重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾衰竭等重症病例可出现神经系

23、统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Reye综合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系统紊乱，尤以CD4比例下降明显，还可能出现低钾血症等电解质紊乱心肌炎与心肌损害肺炎并发症第三十九页，共六十四页。40 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病2022年发表在美国儿科杂志的一项研究显示2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2022 Aug. 4 doi:10.1542/peds

24、.2022-0505第四十页，共六十四页。41“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 防止盲目或不恰当使用抗生素早降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源治疗原那么第四十一页，共六十四页。42抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂口服奥司他韦：颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防，年龄14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦：7岁儿童治疗，5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗推荐使用：1凡实验室病原学确认或高度疑心流感、

25、且有发生并发症高危因素的患儿，不管根底疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。2实验室确认或高度疑心流感的住院患儿，不管根底病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用：1临床疑心流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；2临床高度疑心或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中病症显著且持续48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。第四十二页，共六

26、十四页。43重症病例的治疗治疗原那么：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧疗，无创通气或机械通气2.循环支持重视早期液体复苏应用血管活性药物及正性肌力药物3.肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用持续的血液滤过或间断血液透析治疗4.其他支持治疗重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗5.糖皮质激素治疗目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用药物：甲泼尼龙1-2mg/Kgd或氢化可的松5-10mg /Kgd静脉滴注重症病例的治疗第四十三页，共六十四页。发热:婴儿预测严重侵袭性细菌感染在发热无感染灶的儿童中，结合C反响蛋白、降钙素原和

27、尿液试纸检查结果评分被证实可作为一个预测严重细菌感染SBIs的准确工具在小于3月龄发热但无感染灶评估分数预测SBI的有效性，尤其是侵袭性细菌感染IBIs西班牙和意大利7个儿科多中心、回忆性研究Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2022 Dec; 31(12):1239-1244三、感

28、染严重程度第四十四页，共六十四页。评分方法 4分为PCT2ng/mL或CRP100mg/L 2分为PCT0.5ng/mL或CRP40mg/L 1分为尿常规阳性白细胞酯酶阳性或亚硝酸阳性以评分3分作为鉴别分数，SBI的患病率为23%，敏感度和特异度分别86%和83%评分较其他单独指标PCT、CRP和WBC的意义均大 第四十五页，共六十四页。脓毒性休克休克是细胞摄取氧缺乏导致循环衰竭出现的临床表现是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约1/3患者都会发生休克休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果第四十六页，共六十四页。 一项超过1600例休克患者随机接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的试验

29、分析62发生感染性休克16发生心源性休克16发生低血容量性休克4为其他类型的分布性休克第四十七页，共六十四页。休克三个进程第一，最易受影响的组织出现灌注缺乏的三个临床表现：皮肤湿冷、血管收缩、发绀，肾脏尿量0.5 mLkg-1h-1，神经系统意识改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱第二，普遍表现为全身血压降低，收缩压90 mmHg或平均动脉压70mmHg，伴窦性心动过速第三，发生败血症，是细胞氧代谢异常的表现。急性循环衰竭时血乳酸水平1.5 mmol/L正常1 mmol/L第四十八页，共六十四页。病生四机制 休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致低血容量：细胞内液或细胞外液丧

30、失心源性因素：如急性心肌梗死、终末期心肌病、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎或心律失常梗阻：如肺栓塞、心包填塞或张力性气胸血管扩张：如炎症介质释放、严重过敏反响或脓毒症。导致全身血管阻力降低和氧摄取缺乏，血液再分布致外周血管容量降低第四十九页，共六十四页。治疗三步骤通气保证氧供补液液体复苏泵注管理血管活性药物 第五十页，共六十四页。液体复苏试验四要素选择补液种类：晶体液是首选，价格廉价，患者耐受性好。低蛋白血症者使用白蛋白进行治疗合理明确补液速度：一般控制在2030min输完明确实验目标：主要目的是增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量界定复苏实验平安性：急性肺水肿是输液最严重的并发症，中心静脉压过

31、高通常被认为补液过多第五十一页，共六十四页。血容量补足的依据：1.组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，紫绀消失2.收缩压90mmHg，脉压30mmHg3.脉率100次/min4.尿量30ml/h5.血红蛋白回降，血液浓缩现象消失 第五十二页，共六十四页。注意：严重感染一旦确定组织灌注缺乏即应开始复苏高水平血压MAP=80-85mmHg并没有改善感染性休克患者预后容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可 第五十三页，共六十四页。纠正酸中毒作用：增强心肌收缩力，改善微循环纠酸同时必须改善微循环灌注，否那么代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒灌注缺乏诱导乳酸血症pH7.15时，反对用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管升压药使用第五十四页，共六十四页。升压药物去甲肾是首选升压药。对心率和心输出量却改变不大多巴胺诱发心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建议用于休克。也不具有肾脏保护作用，故不推荐小剂量保护肾脏肾上腺素作为二线治疗药物，可引发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水平，改变细胞代谢第五十五页，共六十四页。四、重症儿童抗生素治疗脓毒症和感染性休克相关研究显示，优化抗生素给药方案可以改善患者的临床预后早期并合理地予以抗生素治疗可降低危重患者死亡率目前尚缺乏给药具体剂量对临床预后影