临床常用护理-技术操作规程与评分标准

1、 .DOC资料. 目录 TOC h z t 标题 1,2,标题 2,3,标题 3,4,标题,1 HYPERLINK l _Toc367433089 第一部分 常用护理技术操作规程 PAGEREF _Toc367433089 h 1 HYPERLINK l _Toc367433090 鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 PAGEREF _Toc367433090 h 1 HYPERLINK l _Toc367433091 肌肉注射并发症-断针处置流程 PAGEREF _Toc367433091 h 2 HYPERLINK l _Toc367433092 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 PAGER

2、EF _Toc367433092 h 4 HYPERLINK l _Toc367433093 口腔护理并发症窒息护理处置流程 PAGEREF _Toc367433093 h 7 HYPERLINK l _Toc367433094 密闭式静脉输液技术操作规程 PAGEREF _Toc367433094 h 9 HYPERLINK l _Toc367433095 输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程 PAGEREF _Toc367433095 h 12 HYPERLINK l _Toc367433096 T管引流护理操作规程 PAGEREF _Toc367433096 h 13 HYPERLINK

3、 l _Toc367433097 膀胱冲洗操作规程 PAGEREF _Toc367433097 h 16 HYPERLINK l _Toc367433098 鼻饲法操作规程 PAGEREF _Toc367433098 h 18 HYPERLINK l _Toc367433099 穿脱隔离衣法操作规程 PAGEREF _Toc367433099 h 21 HYPERLINK l _Toc367433100 动脉血标本采集操作规程 PAGEREF _Toc367433100 h 29 HYPERLINK l _Toc367433101 肛管排气法操作规程 PAGEREF _Toc367433101

4、 h 32 HYPERLINK l _Toc367433102 会阴冲洗技术操作规程 PAGEREF _Toc367433102 h 41 HYPERLINK l _Toc367433103 静脉留置针输液技术操作规程 PAGEREF _Toc367433103 h 46 HYPERLINK l _Toc367433104 静脉注射技术操作规程 PAGEREF _Toc367433104 h 50 HYPERLINK l _Toc367433105 口鼻吸痰技术操作规程 PAGEREF _Toc367433105 h 53 HYPERLINK l _Toc367433106 口服给药技术操作规

5、程 PAGEREF _Toc367433106 h 56 HYPERLINK l _Toc367433107 口腔护理技术操作规程 PAGEREF _Toc367433107 h 58 HYPERLINK l _Toc367433108 静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 PAGEREF _Toc367433108 h 60 HYPERLINK l _Toc367433109 密闭式静脉输血技术操作规程 PAGEREF _Toc367433109 h 63 HYPERLINK l _Toc367433110 女患者导尿技术操作规程 PAGEREF _Toc367433110 h 66 HYPE

6、RLINK l _Toc367433111 皮内注射技术操作规程 PAGEREF _Toc367433111 h 69 HYPERLINK l _Toc367433112 皮下注射技术操作规程 PAGEREF _Toc367433112 h 72 HYPERLINK l _Toc367433113 气管切开伤口护理技术操作规程 PAGEREF _Toc367433113 h 74 HYPERLINK l _Toc367433114 生命体征监测技术操作规程 PAGEREF _Toc367433114 h 78 HYPERLINK l _Toc367433115 外科换药技术操作规程 PAGER

7、EF _Toc367433115 h 81 HYPERLINK l _Toc367433116 卧床患者更换床单技术操作规程 PAGEREF _Toc367433116 h 83 HYPERLINK l _Toc367433117 胃肠减压技术操作规程 PAGEREF _Toc367433117 h 86 HYPERLINK l _Toc367433118 无菌技术操作规程 PAGEREF _Toc367433118 h 89 HYPERLINK l _Toc367433119 心电监测技术操作规程 PAGEREF _Toc367433119 h 90 HYPERLINK l _Toc3674

8、33120 徒手心肺复苏技术操作规程 PAGEREF _Toc367433120 h 91 HYPERLINK l _Toc367433121 心脏电除颤技术操作规程 PAGEREF _Toc367433121 h 94 HYPERLINK l _Toc367433122 新生儿复苏技术操作规程 PAGEREF _Toc367433122 h 96 HYPERLINK l _Toc367433123 胸腔闭式引流护理技术操作规程 PAGEREF _Toc367433123 h 99 HYPERLINK l _Toc367433124 血糖监测技术操作规程 PAGEREF _Toc3674331

9、24 h 102 HYPERLINK l _Toc367433125 压疮的预防技术操作规程 PAGEREF _Toc367433125 h 104 HYPERLINK l _Toc367433126 氧气雾化吸入技术操作规程 PAGEREF _Toc367433126 h 107 HYPERLINK l _Toc367433127 氧气吸入技术操作规程 PAGEREF _Toc367433127 h 109 HYPERLINK l _Toc367433128 真空负压静脉采血技术操作规程 PAGEREF _Toc367433128 h 112 HYPERLINK l _Toc36743312

10、9 轴线翻身技术操作规程 PAGEREF _Toc367433129 h 114 HYPERLINK l _Toc367433130 自动洗胃机洗胃技术操作流程 PAGEREF _Toc367433130 h 116 HYPERLINK l _Toc367433131 第二部分 常用护理技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433131 h 120 HYPERLINK l _Toc367433132 鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 PAGEREF _Toc367433132 h 120 HYPERLINK l _Toc367433133 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准

11、 PAGEREF _Toc367433133 h 122 HYPERLINK l _Toc367433134 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433134 h 123 HYPERLINK l _Toc367433135 口腔护理并发症窒息护理技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433135 h 124 HYPERLINK l _Toc367433136 密闭式静脉输液技术评分标准 PAGEREF _Toc367433136 h 125 HYPERLINK l _Toc367433137 输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 PAGEREF

12、 _Toc367433137 h 126 HYPERLINK l _Toc367433138 “T”管引流技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433138 h 127 HYPERLINK l _Toc367433139 膀胱冲洗技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433139 h 128 HYPERLINK l _Toc367433140 鼻饲技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433140 h 129 HYPERLINK l _Toc367433141 穿脱隔离衣操作评分标准 PAGEREF _Toc367433141 h 130 HYPERLINK l

13、_Toc367433142 床上洗头技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433142 h 131 HYPERLINK l _Toc367433143 大量不保留灌肠技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433143 h 132 HYPERLINK l _Toc367433144 动脉血标本采集技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433144 h 133 HYPERLINK l _Toc367433145 肛管排气法操作评分标准 PAGEREF _Toc367433145 h 134 HYPERLINK l _Toc367433146 患者约束使用技术操作评分标

14、准 PAGEREF _Toc367433146 h 135 HYPERLINK l _Toc367433147 护士礼仪考核评分标准 PAGEREF _Toc367433147 h 136 HYPERLINK l _Toc367433148 会阴冲洗技术技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433148 h 137 HYPERLINK l _Toc367433149 肌内注射技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433149 h 138 HYPERLINK l _Toc367433150 静脉留置针输液技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433150 h 139

15、 HYPERLINK l _Toc367433151 静脉注射技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433151 h 140 HYPERLINK l _Toc367433152 口鼻吸痰技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433152 h 141 HYPERLINK l _Toc367433153 口服给药技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433153 h 142 HYPERLINK l _Toc367433154 女患者导尿技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433154 h 146 HYPERLINK l _Toc367433155 皮下注射

16、技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433155 h 148 HYPERLINK l _Toc367433156 气管切开伤口护理技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433156 h 149 HYPERLINK l _Toc367433157 生命体征监测技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433157 h 150 HYPERLINK l _Toc367433158 外科换药技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433158 h 151 HYPERLINK l _Toc367433159 卧床患者更换床单技术操作评分标准 PAGEREF _Toc3

17、67433159 h 152 HYPERLINK l _Toc367433160 胃肠减压技术评分标准 PAGEREF _Toc367433160 h 153 HYPERLINK l _Toc367433161 无菌技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433161 h 154 HYPERLINK l _Toc367433162 心电监测技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433162 h 155 HYPERLINK l _Toc367433163 心脏电除颤技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433163 h 157 HYPERLINK l _Toc3674

18、33164 新生儿复苏技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433164 h 158 HYPERLINK l _Toc367433165 胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433165 h 159 HYPERLINK l _Toc367433166 血糖监测技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433166 h 160 HYPERLINK l _Toc367433167 压疮的预防技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433167 h 161 HYPERLINK l _Toc367433168 氧气吸入技术操作评分标准 PAGEREF

19、 _Toc367433168 h 162 HYPERLINK l _Toc367433169 线轴翻身技术操作评分标准 PAGEREF _Toc367433169 h 164第一部分 常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。【准备

20、】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40)、治疗盘、注射器(20ml)2具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】评估：到病房核对评估患者解释检查鼻腔情况回治疗室洗手戴口罩准备好鼻饲用物推车至病房核对（反问式方法）调整患者体位（半坐位或抬高床头30角）取下胃管，放于患

21、者枕上铺治疗巾，放弯盘检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）注入温水30-50ml注入鼻饲液鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲通知医生按评估要求立即进行评估给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）扣拍背部，安抚患者将床头放平连接吸引装置，调节负压、负压吸引取吸痰管戴手套连接吸痰管尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲

22、手消记录（病情-处理-转归过程）。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有

23、无刺及骨质。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。你环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【方法】核对医嘱检查药物及灭菌物品注射前再次核对协助患者取体位正确选择注射部位快速手消消毒手注射部位皮肤消毒方法正确排气手法正确注射

24、部位定位准确进针注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）通知医生医务人员应保持镇静评估患者局部及全身情况同时稳定患者情绪嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位迅速用无菌止血钳将断端针体夹出按消毒原则处理创面如断端针体已完全埋入体内协助医生在X线下通过手术将针体取出再次核对药物确认注入药量评估断针针体，确保患者体内无残留保留断针针体，以备再次评估上报协助患者取舒适卧位，整理床单元做好病人心理护理洗手记录（事件经过及处理过程）清理用物上报科室护士长，协助不良事件上报。【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过

25、程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。环境：清洁、安全、空气流通，无

26、有害气体。体位：去枕仰卧位，头后仰。【操作流程】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）看时间解开患者衣领衣扣及裤腰同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）一手握住呼吸器活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合其他手指托下颌 一手挤压呼吸气囊放松

27、有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.51:2）观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部遵医嘱予以氧气吸入整理衣裤及床单元协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒吹干备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲净消毒液后吹干装好检测各组件完好性定点放置、定时检查）洗手记录。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。4、与患者及家属沟通好。【注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用。2、使用简易人工呼吸器前必须清

28、除呼吸道异物及分泌物。3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。【理论提问】1、挤压呼

29、吸气囊的频率是多少？答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。3、怎样检测简易呼吸器？答： = 1 * GB2 球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。 = 2 * GB2 进气阀测试：将出气

30、口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。 = 3 * GB2 储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。 = 4 * GB2 储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。口腔护理并发症窒息护理处置流程【评估】1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。3.患者的基础疾病、吞

31、咽功能；异物性质及所在位置。【准备】1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、还甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。3.环境：安静、光线充足。【方法】方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）立即将患者头偏向一侧拍击背部用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体手消给氧气吸入安抚患者、观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）通知医生立即将患者头偏向一侧查看异物所在位置手消采用

32、一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）二转：即将患者翻转180拍击背部利用重力作用使异物滑落三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部手消给氧气吸入安抚患者观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法三：患者出现窒息（异物进入气管）立即开放气道给氧气吸入患者意识丧失置入口咽通气道通知医生、评估配合医生（用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）协助医生在纤维支气管镜下取出异物严密观察病情

33、变化，监测生命体征、SP02遵医嘱给相应治疗给予患者舒适体位手消记录。【注意事项】1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。密闭式静脉输液技术操作规程【目的】1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。2、补充营养，供给热量

34、。3、输入药物，治疗疾病。4、增加血容量，维持血压。5、利尿消肿。【评估】1.输液的目的、药物作用及注意事项。2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。3.心理状态及配合程度。4.穿刺部位皮肤、血管及肢体活动程度。【准备】护士：着装整洁、洗手、戴口罩物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器 （根据药液选择） 压脉带、棉签、75酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。体位：体位适宜，注意保暖。【操作流程】处置医嘱查对告知、评估患者洗手、戴口罩再次核对检查药物质量八对贴输液标签开

35、启封口用75%的酒精消毒针头插入处按操作程序加药检查输液器的质量、有效期取出连接管插入液体瓶（袋）中。输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带解释协助患者取舒适体位挂输液瓶（袋）排尽输液器内空气选择静脉，扎止血带（穿刺点上方6-8cm）嘱患者握拳用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于5cm）撕开输液贴，取出，放于治疗盘内排尽头皮针内空气检查无气泡后，关闭调节夹再次核对患者姓名去除针套与皮肤呈1530角进针见有回血后，在顺静脉走向进针少许松压脉带打开调节夹嘱患者松拳用输液贴固定根据医嘱调节滴数取出压脉带放于污染容器内再次核对整理患者衣服及床单元，协助患者取舒适体位手消记录告知患

36、者注意事项放好呼叫器回治疗室正确处置用物洗手巡视并及时更换液体记录。拔针：输液完毕携治疗盘到患者床边查对并解释松开固定针柄和头皮针延长管的胶布再快速拔针的同时，用覆盖针眼处的敷帖在穿刺点上方顺血管方向按压至不出血为止将头皮针弃于锐器盒中再次核对协助患者取舒适体位，整理床单元手消记录回治疗室正确处置用物洗手。【注意事项】1.严格执行无菌操作及查对制度。2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易

37、固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。6.密切观察有无输液反应，如有畏寒、皮疹、心悸、胸闷等情况，应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注意观察滴入是否通畅、针头有无阻塞、移位或脱出，输液管有无扭曲、受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给予妥善处理。8.对需要24h持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无菌操作。输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程【评估】1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。2.患

38、者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。【准备】护士： 着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品： 治疗盘、氧气湿化瓶、20-30乙醇液、压脉带数根、急救药品及物品、听诊器。环境： 整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位： 端坐卧位（病情许可），双腿下垂。【方法】护士巡视病房发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、心率增快等症状核对输液卡（滴速过快）立即将输液速度降至最低评估患者记录时间通知医生紧急处理调节氧流量（高流量给氧6-8L/分）松开被尾摇高床头协助端坐卧位，双腿下垂（根据病情）手消更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）听诊肺部情况解除患者紧张情

39、绪（心理护理）遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）四肢轮扎（症状不缓解或加重时）观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情况患者症状缓解（听诊肺部情况）解除轮扎为患者取舒适卧位手消更换湿化瓶根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）手消毒及时记录抢救经过。【注意事项】1. 医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感。2. 患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。3. 四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近心端，切勿缚扎远端（即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿，每缚扎一个部位都要触摸动脉有无搏动）。

40、其目的是减少静脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔5-10分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过45分，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。T管引流护理操作规程【目的】1、防止病人发生胆道逆行感染；2、通过日常护理、保证引流的有效性；3、观察胆汁的颜色、性质、量；4、支撑胆道、引流残食、防止胆道狭窄。【评估】1、患者的病情、意识、合作程度以及患者的要求；2、切口部位、引流管情况及切口周围的皮肤情况；)3、向患者告知“T”管留置的时间以及教会患者在置管期间如何配合。【准备】1、环境：安静、舒适、符合无

41、菌操作条件。2、病人：病人置于安全舒适卧位，在整个操作过程中注意保暖。3、护士：着装整洁、洗手、戴口罩。【用物准备】治疗车上层：治疗盘内放置消毒弯盘一套（内盛消毒方纱两块、无菌止血钳一把）、爱尔碘、棉签、一次性引流袋、治疗巾、手消液、护理记录单、别针、有传染性的患者备医用手套一双；治疗车下层：盛医用垃圾桶一个。备齐用物携至床前，核对床头卡、床号、姓名及住院号:你好！请问你叫什么名字？张宁，我看一下你的手腕带好吗？张宁，你好，我是你的责任护士xx，今天是你胆囊手术后的第一天，现在感觉怎么样，有没有觉得哪里不舒服？没有，伤口疼吗？不疼。评估环境：清洁、安静、符合无菌操作条件,必要时关闭门窗、屏风遮

42、挡。张宁，需要协助你大小便吗？不需要。我检查一下伤口敷料及引流管情况好吗？好，暴露患者切口部位，注意给病人保暖，检查伤口敷料是否干燥、固定、有没有渗血、渗液、引流管是否通畅、引流液颜色、性质以及量。张宇胆囊手术后留置的这根管叫“T”管，“T”管留置的时间大约是两周左右，在留置期间需要你很好配合我们，你在床上活动、翻身、起床要避免管道扭曲、折叠、滑出。如果“T”管在3-5天内滑出是要重新做手术、重新置管，因此要特别小心保护好管道，好吗？为了避免感染，每天要进行引流袋的更换。将引流袋别针取下，协助患者卧位（张宁，请你平卧，身体移向对侧一点好吗？请把手放在胸前或枕部，暴露患者引流管，注意病人保暖。在

43、更换时我会尽量动作轻柔，如果你觉得冷或不舒服请及时告诉我好吗？）。手消，打开治疗巾并铺于“T”管的位置，将弯盘放于治疗巾上,用爱尔碘棉签一根消毒引流管接口。由接口处向上消毒10cm。打开弯盘，将接口放于弯盘内，取止血钳，左手固定夹闭（至“T”管接头2/3处夹闭）。将引流袋取出并塞紧活塞，把引流袋悬挂于床旁。引流袋接口放于治疗巾上，取爱尔碘棉签三根，放于消毒弯盘内，分别取方纱包裹在“T”管接口。引流管接口处（注意避免两块方纱碰到一起），轻轻旋转分离引流T管与接口。观察引流袋内胆汁颜色、性质、量。取一根棉签，消毒T管接口，由管内向外进行消毒，第二根消毒T管由远端向近端消毒，第三根棉签再次消毒T管接

44、口，取引流袋去帽连接，左手固定引流管取下血管钳放于弯盘内，将弯盘置于治疗车下层，再次检查引流管位置，轻轻挤捏引流管。检查管道是否通畅，拆出治疗巾。张宁，引流袋更换好了，有没有哪里不舒服，你的手可以自由放。协助患者调整卧位，整理床单元，张宁，胆囊手术通气以后在饮食方面你需要注意一下，可吃一些高蛋白，高热量，高维生素的食物，如：鲜鱼、瘦肉、蔬菜，水果都可以多吃一些，尽量避免吃油腻、辛辣、刺激性较强的食物，谢谢你的配合。手消，记录（日期、时间、引流液的量、颜色、性质、签名）。打开门窗或移开屏风。推车回治疗室，污物按医用垃圾处理，弯盘按消、洗、消原则处理后高压蒸汽灭菌。洗手，脱口罩，操作完毕。【注意事

45、项】1、严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。2、妥善固定好管道，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落，操作过程中防止引流管高于引流切口，引起胆汁逆流。3、保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍，引起局部皮肤破溃和感染。膀胱冲洗操作规程【目的】清除膀胱内的血液、脓液等，可以起到止血和预防尿管堵塞等作用，保持引流通畅，减轻疼痛、刺激、防止感染。【准备】用物 0.9%NS或根据医嘱准备冲洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、爱尔碘、棉签、冲洗标示牌、胶布、纸巾、一次性治疗巾、膀胱冲洗器或输液器、一次性手套。【操作流程】接到医嘱处置并核对，洗手，戴口罩，用物准备：常规检查药物及用物，再次核对、贴

46、瓶签、取瓶盖、消毒瓶口并将输液器插入瓶内，用物准备完毕。推车至病房，病房清洁、舒适、光线适宜，大病房用屏风遮挡，核对床号和姓名。你好，请问你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕带好吗？术后给你放了一根尿管，请问你有什么不舒服吗？让我看一下你的尿管好吗？你放置一根两腔的气囊导尿管，现在引流通畅，引流液有点淡血性，请不要紧张，我们根据医嘱要给你做一次膀胱冲洗，膀胱冲洗就是将药液经过尿管进入膀胱，将膀胱内的血液、脓液及时引流出来，保持引流通畅，可以减轻疼痛、刺激、防止感染，请你不要紧张，配合我一下好吗?将输液架移至床旁，手消，再次核对床号、姓名，充分暴露尿管，协助患者取舒适的体位，手消，备胶布，戴手

47、套，将治疗巾铺于尿管接口处下方，夹闭尿管，消毒尿管，再次核对，8床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并将针头插入尿管内，用胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，打开冲洗液的开关（李萍，现在膀胱冲洗正在进行，如果你有什么不舒服，请你告诉我好吗？），脱手套，挂冲洗标示牌，记录冲洗开始的时间，冲洗液的名称，签全名。当冲洗液冲入100200ml或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质，当流速变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗直至冲洗结束，

48、戴手套，拔针，撤去冲洗装置，打开引流袋的小夹子，观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿管，取一次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床尾。李萍，现在膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在2000ml以上，这样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如

49、果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。【注意事项】1、严格执行无菌技术操作。2、冲洗时注意观察病人有无腹胀、腹痛、血压及引流液情况，若患者出现不适或有出血情况，立即停止冲洗，并与医生联系。3、根据医嘱及病情控制冲洗速度，速度一般为6080滴/分钟，不宜过快，以防患者尿意强烈、膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管溢出尿道外。4、如是滴入治疗用药，须在膀胱内保留30分钟后再引流出体外。 鼻饲法操作规程 【目的】通过胃管供给不能经囗进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。适用于昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食管狭窄、食管

50、气管瘘者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿【评估】1、病人年龄、病情、意识状态、耐受及合作程度。2、病人鼻腔状况：鼻腔是否通畅，有无炎症、息肉或鼻中隔偏曲等。3、病人是否有以往插管的经验和知识。4、病人心理状态（有无焦虑、紧张）等。5、环境：安静、清洁、安全。【准备】护士按要求着装、洗手、戴囗罩。物品 1、插管用物：治疗盘、鼻饲管包（内盛胃管、镊子、弯盘、治疗巾、纱布、石蜡油）、注射器、治疗碗内（放温开水或冷开水）、胶布、棉签、别针、听诊器、橡胶圈、治疗卡、笔、手。2、鼻饲用物：注射器（50100ml）、纱布、无菌持物钳、鼻饲饮食。3、拔管用物：弯盘、纱布、无菌持物钳、一次性手套、治疗卡、

51、笔、必要时备松节油、棉签等【操作流程】接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物并放置合理。携用物至床旁，核对并向神志清醒的患者解释鼻饲法的目的（你好！请问你叫什么名字？ 根据病情，今天要为你插鼻饲管：鼻饲管是从鼻腔插入胃内，以便给你胃內注射营养物质，插管过程中可能有些不适，请你配合一下好吗？）；若是婴幼儿及昏迷患者向家属解释。松开被尾协助病人取坐位或仰卧位，选择一侧通畅的鼻孔，用棉签蘸冷开水擦净鼻孔。备胶布。开鼻饲管包，备一次性注射器，戴手套，颌下铺治疗巾，查胃管是否通畅，测量插管的长度（成人自前发际至剑突或鼻尖至耳垂至剑突约45-55cm，婴幼儿为14-18cm），用液体石蜡润滑胃管前端，左手持纱

52、布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部（14-16cm），嘱患者做吞咽动作（xx，请你像吃东西一样做吞咽动作），同时将胃管送至45-55cm处。若为昏迷患者，插管前应将患者的头向后仰，当胃管插至会厌部时（14-16cm），将患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置

53、听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声；3、当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出）。用胶布将胃管固定于一侧鼻翼及颊部。鼻饲前回抽胃液检查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量温开水，再缓慢注入流质，注食完毕后再注入20-50ml温开水冲净胃管。将胃管末端反折，用纱布包好并扎紧，用别针固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脱手套。协助患者取舒适卧位，整理床单元，（xx，胃管已插好，请问有什么不适或需要什么帮助吗？）手消，推车回治疗室，所有用物每日消毒1次，洗手、记录（插管时间、灌入流质种类、量、签名）。拔管：携用物至床旁。您好！请问你叫什么名

54、字？根据医嘱要为你拔鼻饲管了，请你配合一下。弯盘置于病人颌下，取别针、戴手套，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动鼻饲管后指导病人深呼吸、在呼气时拔管，边拔边擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免胃液滴入气管，将拔出的胃管放在弯盘中，清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，脱手套，协助病人取舒适体位，整理床单元，向患者解释（告知病人操作已结束，询问其感受，感谢病人的合作），清理用物。回治疗室，洗手、记录，操作完毕。【注意事项】1、胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让病人及家属理解该操作是必要的、安全的。2、插管动作轻、

55、稳，通过食道3个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过隔肌处）时尤需注意，避免操作时损伤食管粘膜。3、鼻饲药物要研细，溶解后注入，防胃管阻塞。4、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周应更换胃管一次，换管时，胃管在晚上灌完最后一次饮食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。5、对老年患者，病情许可时，鼻饲时应将床头抬高30度左右，鼻饲后保持半卧位30-60min，再恢复体位，若取平卧或仰卧者，头应偏向一侧，以防因胃排空不畅，导致食物反流，发生误吸。6、灌注鼻饲液时：（1）注入鼻饲液时，应避免空气进入胃内，引起胀气。流液不畅时，可调整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液体流入过快，使

56、胃膨胀，引起不适。（2）每次鼻饲量不宜超过200ml，温度控制在38-40，间隔时间不少于2小时。（3）灌注鼻饲饮食前后用温开水冲洗管腔，以保证管道清洁通畅。 穿脱隔离衣法操作规程【目的】保护工作人员和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原体的传播。【评估】1、隔离的环境（清洁区和污染区明确区分的区域）、物品（隔离衣及洗手用品）。2、隔离衣是否符合隔离要求（如长短、干燥程度有无破损）。3、病人病情需要隔离的种类。【准备】环境清洁区、污染区明确隔离的单位。物品 隔离区内操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）长短合适的隔离衣一件。护士：着装符合要求。【操作流程】1、取下手表，卷袖过肘，检查隔

57、离衣（长短、大小型号、有无破损、清洁度），洗手共分三次（清洁洗手）；第一次和最后一次为一般洗手、第二次为清洁消毒双手。戴口罩。2、穿隔离衣：持隔离衣衣领，取下隔离衣，手不能触及隔离衣以下的位置，右手持隔离衣的衣领，左手伸入衣袖内，换左手握隔离衣的衣领，右手伸入衣袖内，双手上举，将衣袖向下抖，双手握住衣领中间部分向后滑，系好领口，（注意系领口时抬头，双手向后摆）双手放下，系紧双手袖口，双手抓住隔离衣两侧中缝向前拉，看到一侧边缘时提起，同法提起另一边缘，将两侧边缘在身后对齐、拉紧，向同一方向折叠松紧适宜，系紧腰带，在腰前打活结。3、脱隔离衣：解开腰带，在腰前打活结，解开袖带，在肘部将袖带和部分衣袖

58、塞入袖内，换另一只手，同法塞好，清洁消毒双手（七步法：浸泡双手时间为1-2分钟，洗手一分钟，消毒液浸泡到肘上）。解开领口，右手伸入左侧衣袖里拉下袖口过手，将袖带轻轻甩到手背上，用遮盖的左手握住右侧衣袖的外面，将右侧衣袖拉下过手，双手在袖内解开腰带结后，从袖筒中退出脱下隔离衣，对齐衣边，折成马蹄形，挂在衣架上（挂隔离衣时，一定要区分隔离衣的清洁面和污染面，如在半污染区，将清洁面向外，如挂在污染区，污染面在外）。不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般情况清洁洗手）。【注意事项】1、穿着隔离衣不得进入其他病区。2、保持衣领清洁，扣领口时袖口不可触及衣领、帽子和面部。3、隔离衣长

59、短合适，有破损及时修补、隔离衣盖住工作服。4、清洁区、污染区的概念清楚，隔离衣挂放符合要求。5、泡手刷手准确（时间3分钟）。6、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，立即更换。床上洗头操作规程【目的】1、保持头发清洁，减少感染机会；2、按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发生长和代谢；3、使患者舒适、美观，促进身心健康。【评估】1、患者的病情、生命体征；2、患者的心理反应、自理能力及配合程度；3、患者的头发卫生状况、头发的长短及有无头皮损伤等情况； 4、患者的清洁习惯及需求。【准备】护士着装整洁、洗手、戴口罩。用物 治疗盘盛水桶、水壶、水温计并测水温、一般选择43-45、洗发液、梳子、电吹风、小毛巾；

60、治疗小碗内盛：纱布、棉球、别针；治疗车上有：橡胶单2块、浴巾一块、小毛巾一块、污水桶、马蹄形垫、医用垃圾桶、快速手消；有条件的时候可准备：床上洗头车。【操作流程】接到医嘱处置并核对，携用物到病房进行评估： 核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍, 我看一下你的手腕带好吗?李萍，你卧床几天了，头发也比较脏，今天天气非常的好，我想在床上给你洗一次头，请问你愿意吗？（愿意） 我看看你的头发情况吗？好、最近头部有没有做手术，没有。有没有哪里破损？没有。头发挺长的，请问一下你平时对洗发水有什么特殊的要求？没有。那有没有对什么洗发水过敏呢？没有。那需要我协助你大小便吗？不需要。李萍请稍等一下，我去准备一