金华市中心医院

1、金华市中心医院医保基金精细化管理大数据服务项目一、项目背景医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央国务院高度重视医疗保障基金的安全问题，自国家医疗保障局成立以来，始终将医保基金监管工作作为首要政治任务，要求各级医保行政部门不断加强打击欺诈骗保和查处违法违规工作力度。随着公立医院综合改革深入推进，医保管理工作面临着巨大挑战，由于外部医保行政部门医保基金监管工作的高压态势，导致医院内部医保管理工作压力不断加大，传统思维和工作方式已经无法适应公立医院高质量发展要求，必须进一步提高认识，发挥第三方医保专业服务公司力量，充分利用大数据技术，全面梳理和整改医院医保工作中存在的各项问题，促进医

2、院医保精细化管理水平，提高风险防控能力。二、项目目标公立医院医保精细化管理第三方大数据分析服务，通过借助第三方医保专业服务公司力量，协助开展医院医保全面体检工作，梳理医院医保基金使用过程中的不合理、不合规行为问题（涵盖所有国家飞检规则、浙江省审核规则及相关医保物价规定），提出整改意见，促进医院健全内部医保管理工作制度，规范医疗服务、价格收费行为。三、基本原则1、全面覆盖一是覆盖医院所有涉及使用医保基金的科室和诊疗服务行为。二是覆盖2020年以来纳入基本医疗保险支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。2、突出重点针对医院不同类型的业务科室及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于重

3、点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为四、服务内容本项目服务针对医院近两年以来的医保基金使用情况开展全面体检工作，利用大数据技术进行全方位分析审核，筛查不合理、不合规的医药、医疗和收费行为，提交医保精细化管理第三方大数据分析报告，并派出专家团队配合医院医保部门开展专项培训工作。本项目主要服务内容：不合理收费问题将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将有明确项目内涵的诊疗项目重复收费；高套病种（病组）结算；超过政府定价、政府指导价标准收费；将不属于价格项目除外内容的低值医用耗材另行收费；在政府公布的价格项目外自立项

4、目收费。串换项目（药品）问题将目录外药品、医疗服务项目、医用耗材串换为目录内项目；将低价药品、医疗服务项目、医用耗材套用高价收费等。不规范诊疗问题将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；不符合住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算；过度检查、化验、用药、治疗等行为。虚假服务问题伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证、医疗文书、票据和进销存数据结算等。其他违法违规问题开展与自身资质不符的医疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；将非定点医疗机构私自接入医保信息系统结算；留存医保证卡，套刷、盗刷医保费用等。服务步骤1、远程数据分析双方签署数据保密协议，以确保医院数据安全。医院信息部门按照要求提取相关电子数据资料，数据处理和分析工作集中在浙江医审数据信息有限公司的大数据平台中完成，并形成医院医保精细化管理第三方大数据分析报告。2、分析结果培训依据医院医保精细化管理第三方大数据分析报告，派遣1名业务专家和1名技术专家到配合医院医保部门开展现场分析结果解读培训。3、配合落实整改医院组织整改工作小组，根据数据分析报告中所反映的问题进