危急值观察要点

1、危急值观察要点及护理措施、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施低血糖（血糖彳轩 2.2mmol/L ）病情观察要点：、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状、 初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳, 有时出现躁动、幻觉、 继之神志不清, 肌肉颤动，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。护理措施：、 神志清醒时，可给病人饮用糖水, 或进食含糖较多的饼干或点心、 如病人神志已经发生改变，应该用 50%葡萄糖 40-60ml 静脉注射 , 更 严重 时, 可用 10%葡萄糖持续静脉滴注。、 健康宣教：指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发作开始 时 冲一杯糖水或口含

2、一些糖果之类的食品。高血糖（血糖高于 25mmol/L ）病情观察要点：、尿多，皮肤干燥，脱水,极度口渴、疲乏无力、 恶心，呕吐, 腹部不适、神志改变：早期感头晕,头疼, 精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，腱反射消失 , 甚至昏迷、心跳快速, 血压下降，四肢厥冷、呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）护理措施：、 立即协助患者绝对卧床 （昏迷者取平卧位， 头偏向一侧， 保持呼吸道通畅）、吸氧、快速建立2 条静脉通道：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液， 抗感染，纠正电解质及酸碱平衡、 合理安扫俅卜液量、速度和顺序：通常首先使用 NS , 开始时补液速度宜

3、快，对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量和速度。、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1U/h/kg ） , 根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。、鼓励患者多饮水。、密切监测病情：注意观察患者神志，呼吸，血压，心率体温及脱水状况，记出入量，每1-2 小时观察血糖, 电解质 , 尿量 , 尿糖，尿酮，并做好护理记录。、心理护理、健康教育：教育患者及家属注意彳瑚饮食，控制血糖。认识糖尿病酮症酸中毒的先兆症状及预防方法。:、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钾（血钾低于 2.6mmol/L ）病情观察要点：、四肢软弱无力，软瘫，腱

4、反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。、神志淡漠，目光呆滞，嗜睡 , 神志不清。、恶心呕吐，肠麻痹、心悸 , 心率失常。护理措施：、去除引起低血钾的原因, 如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。、补钾治疗：口服补钾及静脉补钾、 补钾原则：（ 1 ）见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h 方可补钾（ 2 ）补 钾量依血清钾水平而定。（ 3 ）补钾浓度: 不宜超过 40mmol/L （氯化 钾 3g儿），应稀释后经静脉滴注, 禁止直接静脉推注（ 4 ）补钾速度: 成人静脉滴注速度不超过80 滴/ 分、 健康宣教：指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉，橙子。血钾（血钾高 6.2mmol/L ）病情观察要点

5、：极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷, 腱反射消失2、可出现动作迟钝, 嗜睡等中枢神经症状。、 心音低钝，心率减慢, 室性期前收缩, 房室传导阻滞, 心室纤颤或匕 脏 停博护理措施：Is停用含钾的食物或药物、供给高糖高脂饮食或采用静脉营养、避免使用库存血、治疗脱水、酸中毒、对肾功能衰竭所引起的高血钾 , 可采用腹膜或血液透析疗法、解除高钾对心肌的有害作用, 可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液 5-10ml , 因为钙可拮抗钾对心肌的作用、 健康宣教：指导病人禁止进食含钾丰富的食物：如，香蕉，橙子等。可 进 食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等:、血钠危急值病人的病情观察

6、要点及护理措施低血钠（血钠低于 120mmol/L ）病情观察要点：、早期可有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等、低血钠持续发展可有脑水肿的症状：抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭护理措施：、病因治疗：去除引起低钠血症的原因、遵医嘱补充电解质及钠的摄入量, 并定时监测、健康宣教：指导病人进含盐高的饮食高血钠（血钠高于 160mmol/L ）病情观察要点：、口渴、水肿、血压上升、血浆胆固醇升高、月旨肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等护理措施：、限制盐的摄入量水平头、高钠血症通常是大量失水所致 , 在补充

7、体液时定时监测（因心衰病人的衡不稳定，变化很快）、 健康宣教：指导病人进低盐或无盐饮食 , 尽量避免进含钠过高的食品罐四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钙（血钙低于 1.5mmol/L ）病情观察要点：、神经 ?肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现、精神异常：如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱、也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等护理措施：、静脉补钙是维持血钙浓度的首选方法、在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别汪意血糖的控制3、健康宣教：指导病人进含钙丰富的食物 , 如虾皮，牛奶等五、APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施APTT 缩短 （ APTT 低

8、于 20s ）病情观察要点：、血液呈高凝状态：引流液有血块、血栓性疾病, 如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：1、按医嘱补液治疗，保持出入平衡病情观察要点 :、 观察有无深静脉血栓形成的症状, 如下肢肿胀，疼痛等、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等、健康宣教：指导病人多饮水APTT 延长 （ APTT 高于 80s ）病情观察要点：、出血症状：如牙龈出血、鼻毗、血尿、血便等、低血压、休克的症状护理措施：、按医嘱输入凝血因子、严密观察出血的症状、监测生命体征，记出入量、尽量减少穿刺健康宣教： 指

9、导病人卧床休息 , 防碰撞 , 减少穿刺 , 穿刺后按压时间 5- 10 分钟。六、FIB 危急值病人的病情观察要点及护理措施FIB 减少（ FIB 低于lg/L ）、 出 血症状：如牙龈出血，鼻岫 , 血尿 , 血便等、 低 血压、 休 克的症状护理措施：、 按 医嘱输入纤维蛋白原、 严 密观察出血的症状、 监 测生命体征，记出入量、 尽 量减少穿刺、 健康宣教：指导病人卧床休息 , 防碰撞 , 减少穿刺，穿刺后按压时间 5-10 分 钟FIB 增加（ FIB 高于 10g/L ）病情观察要点：、 感 染的症状：体温、心率、 局 部症状：伤口有无红 B 中护理措施：、 监 测生命体征，记出入

10、量、 按 医嘱抗感染治疗、 健 康宣教：指导病人防寒保暖, 预防感冒七、 PT 危急值病人的病情观察要点及护理措施PT 缩短 （ PT 低于 8s ）病情观察要点：、 血 液呈高凝状态，引流液有血块、 血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：、 按 医嘱补液治疗，保持出入量平衡、 观 察有无深静脉血栓形成的症状, 如下肢肿胀，疼痛等、 观 察有无心、月市、脑梗塞的症状：如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等、 健 康宣教：指导病人多饮水PT 延长（ PT 高于 30s , 口服抗凝药者为 40s ）病情观察要点：、

11、出 血症状：如牙龈出血、鼻10 、血尿、血便等、 低 血压、 休 克的症状护理措施：、 按 医嘱输入凝血因子、 严 密观察出血的症状、 监 测生命体征，记出入量、 尽 量减少穿刺、 健 康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间 5-lOs八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施HGB 降低（ HGB 低于 50g/L ）病情观察要点：、 软 弱无力：疲乏、困倦、 皮 肤、粘膜苍白、 心 血管系统：心悸为最突出的症状之一、 呼 吸系统：气急或呼吸困难、 中 枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、汪意力不集中、嗜睡等均为常见症状、 消 化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为

12、最多见的症状护理措施：、 卧 床休息、 吸氧、 按 医嘱输血、补液治疗、 健 康宣教：指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等、 协 助基础护理HGB 增高（ HGB 高于 200g/L ）病情观察要点：1 、血液浓缩2 、严重呕吐、腹泻、大量出汗、 尿 量多，补液量不足，出入量不平衡、 甲 状腺功能亢进危象症状、 糖 尿病酸中毒症状护理措施：、 按 医嘱输入补液、 保 持出入量平衡、 治 疗原发病、 健 康宣教：指导病人多饮水九、 WBC 危急值病人的病情观察要点及护理措施WBC 降低（ WBC 低于 *iO9/L ）病情观察要点： 1 、 气 短乏力 , 头晕、四 肢酸软,食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱、感 冒或其他感染症群、舌 淡苔白,脉细无力护理措施：、 按 医嘱使用升白细胞的药物、 汪 意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染、 尽 量避免去公共场所, 以防止呼吸道感染、 避 免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物、 停 用化疗药物，避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质