实验诊断学肾功能

1、 第五章肾 脏 功 能 检 查 陈 晓 东 温州医学院检验医学院附属一院实验诊断中心 2概述(P349)机体代谢终产物，多余的水、无机物以及药物、异物，经血液循环，主要通过肾脏，以尿的形式排出体外 -肾脏是机体内最重要的排泄器官 。尿液的检查：优点和意义血液肾功能：肾小球滤过、小管重吸收3肾脏生理功能：排泄、调节和内分泌功能肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,每个肾大约有130万个肾单位。4第一节 肾小球功能检查5基本概念1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能 的最重要参数，即单位时间内经肾小球滤出 的血浆液体量。2. 清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/

2、min） U尿中该物质浓度（mmol/L） P血中该物质浓度（mmol/L）6不同物质在肾脏分泌排泄过程不同，清除率与肾小球滤过率的关系有：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，则清除率完全反映肾小球滤过率。全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐，可基本代表GFR。全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收、如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，则可作为肾血流量测定。7一、血肌酐三、血尿素氮 原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在摄入食物及体内分解代谢比较

3、稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此，SCr和BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。 8测定方法Scr：目前肌酐测定中最重要的方法有Jaffe 反应法及酶偶联法。BUN：二乙酰一肟显色法，脲酶波氏比色法等。 参考值Scr：血清 男性53106mol/L，女性4497 mol/L BUN：成人3.27.1mmol/L9临床意义非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度与病变严重性一致肾衰竭代偿期： Scr 178 mol/L，BUN 9mmol/L 肾衰竭期： Scr 445 mol/L，BUN

4、20mmol/L。10方法评价作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比BUN准确、稳定，Scr基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。而BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUN常可升高而Scr一般不升高。11二、内生肌酐清除率（Ccr） 原理在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况下，血中肌酐是由肌肉的代谢过程中释放出来的，称为内生肌酐，其释放的速度相当恒定，其从肾排泄的速度亦相当恒定，故正常人血中常保持恒定的水平。肌酐经肾小球滤出后，不被肾小管重吸收，排泄量很少，内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常

5、用的试验。12方法低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动留24h定时尿，同时取血送检测定血中及尿中肌酐浓度计算每分钟肌酐清除率13 尿肌酐浓度（mol/L)每分钟尿量（ml)Ccr = 血浆肌酐浓度（mol/L) UcrUVCcr = PCr 标准体表面积（1.73m3)校正清除率 Ccr 实际体表面积实际表面积(m2)身高(cm) x 0.0061+体重(kg)x 0.01280.1529或者查“杜氏”体表面积计算表(1.73m2为标准体表面积)14参考值 成人: 80120ml/min临床意义 判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较 早反映GFR的敏感指标。 评估肾功能损害程度，临床上根据Ccr

6、 可对肾功能进行分期。 轻度70-51 中度50-31 重度 30 早肾衰20-11 晚期10-6 终末期 5 指导治疗。15评价内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉， 因为可有一小部分肌酐由肾小管分泌。 此时测出的肌酐清除率高于实际的肾小球滤过又由于血浆中肌酐浓度较低时， 常用的碱性苦味酸试剂显色法（Jaffe反应） 有其它干扰因素（假肌酐）存在，常使血浆测定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。但作为临床上应用，肌酐清除率仍不失为较简便而准确的肾小球功能的指标。16内生肌酐清除率（代表肾小球滤过率）与血中尿素、肌酐浓度变化间的关系 17 第二节 肾小管功能实验18一、近端小管功能检查 酚红排泄率可

7、作为判断近端小管排泄功 能的粗略指标 ，（现少用）。现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实验室指标。191、2-微球蛋白（2m）测定 2-微球蛋白分子量小为11800， 血2m从肾小球自由滤过， 约99.9被近端小管重吸收， 仅0.1由终尿排出体外。意义 血2-微球蛋白增高肾小球滤过功能 尿2-微球蛋白增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法202、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢意义 血1m 增高肾小球滤过功能 尿1m 增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法21 二、远端

8、肾单位功能试验1.肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行，浓缩稀释试验可作为判断远端小管功能的指标，因此在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。 22方法正常进餐，控制饮水（500-600ml)AM0 8：00尿弃取 10：00 尿量 ：1000-2000 ml/天 12：00 夜尿 0.010 6：00 8：00次晨 8：023临床意义：肾小球肾炎 : 滤过 重吸收正常 少尿，尿比重慢性肾炎： 浓缩差 多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重1.010左右2.三h比密试验：意义相同

9、，略243. 尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数 （它不同与尿比重） 反映尿中各种溶质微粒的总数目而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力。25方法冰点法: 1 Osm能使1Kg H20冰点降1.86摄氏度 例：某血浆渗透压比纯水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm参考值 血浆：275305mOsm 尿液：6001000mOsm意义 肾浓缩功能 等（低）渗尿26第三节血清尿酸 尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏排出，肾功能减退时UA增高。尿酸从肾小球滤过后在肾小管中重吸收和分泌。升高可见于原发性高尿酸血症

10、如痛风及继发性高尿酸血症如慢肾衰。27参考值：男：150-416 mol/L 女：89-357 mol/L 原发性增高：痛风 (嘌呤代谢异常） 继发性增高：肾病、肾衰， 其他：药物、白血病、妊娠子简肾功能检验的常规组合： Scr + BUN + UA28 第四节 肾小管性酸中毒诊断试验 肾脏的酸化功能 H+ HCO3 HCO3- 、可滴定酸等（略）方法学的限制 酸负荷、碱负荷试验（P 356 略）29第五节 肾功能试验的选择、定位 肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标 血肌酐、尿素氮、 血2-微球蛋白30近端肾小管功能（重吸收功能）2-微球蛋白1-

11、微球蛋白远端肾小管功能（浓缩、稀释功能）尿液浓缩、稀释试验尿渗透压试验31 肾功能实质性损伤，晚期肾脏病：血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定， 仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。肾脏疾病早期血清肌酐通常是不高的，直 至肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐测定对晚期肾脏病临床意义较大。 同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。32 第七章 生化检验 第一节 糖代谢检测（P377）33 尿糖测定 空腹血糖是指血液中的葡萄糖浓度(FBG)。 3.96.1mmol/L 糖尿病的诊断 餐后2小时血糖的测定 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：方法参考范围临床应用34葡萄糖耐量与胰岛素释放试验（时间与血糖浓度曲线）空腹血糖受损IFG糖耐量减低IGT糖尿病DM正常（NGT）35胰岛素In：胰岛B细胞分泌，调节血糖水平并受血糖浓度的调控。C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原转变为胰岛素的过程中释放出一个由31个氨基酸组成的片断，测定血清C肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。糖化血红蛋白：可反映病人二月前的血糖水平HbA1c: 4636胰岛素释放试验37糖尿病的诊断与分型：目前国际上普遍采用的糖尿病诊断标准（1997年ADA/