事故认识与应急管理2

1、事故发生规律认识与应急管理地址：北京市北苑路32号院甲1号 100012电话传真-mail：kangrx网址：康荣学一、事故发生规律认识二、隐患排查与治理三、应急管理概要四、应急预案管理提 纲一、对事故发生规律的认识事故是怎么发生的？ 博德事故因果连锁论有效防范事故，必须认真研究事故，探求事故发生规律，以事故教训推动安全工作，做到“别人吃一堑自己长一智”。虽然每起事故发生的原因千差万别，但其基本原因惊人的相似，可概括为7个方面。第一，设计存在问题。工矿企业生产是综合性系统工程，涵盖了工艺、设备、工程、地质、环境等诸多专业。必须经过具备相应

2、资质的单位进行整合设计，才能使项目建设科学严谨、安全可靠。如果设计存在问题，则埋下事故隐患。一是没有正规设计。安全许可制度实施以来，高危行业建设项目的设立设计要进行审查，不会存在没有经过正规设计的问题；但非许可项目或许可项目的局部改扩建工程，有些企业没有聘请具备资质的单位进行设计。二是设计存在缺陷。应该说具备资质的设计单位所做设计一般不会存在问题；但是有的企业出于保密的原因，在向设计单位提供资料时，故意隐瞒使用的特殊原料，致使设计存在缺陷，从而导致事故发生。例如震惊全国，导致277人死亡的某矿山企业尾矿库溃坝事故，就是尾矿库加高未进行正规设计、违规建设所致。“9.8”山西襄汾尾矿库事故“9.1

3、2”某化工企业爆燃事故（2010年）如某化工企业在项目设计时，没有将本单位添加草酸漂白这一其他企业不掌握的特殊工艺提供给设计单位，导致设计单位将蒸馏釜的材质设计为不锈钢，草酸的腐蚀使蒸馏釜焊缝开裂，引发原料泄露，发生燃爆，致2死3伤。发生事故的反应釜“6.3”吉林宝源丰禽业火灾事故1、121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。2、防护距离不够，也未设置防火墙。3、车间空调系统用氨直接蒸发制冷，缺少监控措施。第二，没有按设计建设。项目建设应该严格依据设计进行，若确需更改，也必须经过原设计单位同意。但有些企业自认为可行便擅自更改设计进行建设，埋下事故隐患。一是企业擅自改动设计进行建设。存

4、在这一问题的主要原因是企业为了减少投资，而擅自减少或变更工艺流程和设备设施。二是施工单位没有按照设计进行建设。这类问题主要是因施工单位加快进度或提高产量，而没有按照设计要求组织建设施工。“9.13”某化工灼烫事故（2009年） 如某化工企业在进行建设时，为节省成本，将设计的两个计量罐改为一罐两用，结果因阀门未关，发生混料反应导致计量罐爆裂，引发一起3人死亡，4人受伤的化学灼烫事故。“7.10”铁矿透水事故（2011年） 如某铁矿采掘施工队在开采露天坑下部的矿体时，没有根据设计要求保留8到10米的保安矿柱，采至仅剩3到4米，导致保安矿柱垮塌，引发透水，致23人死亡。虽然项目经过正规设计，并按照设

5、计进行建设，但由于没有承包给具备相应资质的施工队伍，导致项目建设质量不合格，埋下了事故隐患。第三，没有资质的队伍建设。一是工程非法转包。虽然企业将项目承包给有资质的施工队伍，但由于层层非法转包，真正施工者不具备相应资质。二是企业自行建设。企业为了节省资金，没有承包给具备资质的施工队伍，而是组织本厂职工和从劳务市场雇来的农民工建设。“11.27”某水泥厂坍塌事故（2011年）如某企业在进行某技改项目时，将工程承包给了具备相应资质的单位，之后却被非法转包给主要负责人无建造师资格证书、单位无建筑施工资质的施工队伍，致使工程建设不符合土建施工规范，导致整个工程失去稳定发生坍塌，致4人死亡，4人受伤。“

6、7.11”某化工爆炸事故（2007年） 如某化工企业无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设；并且项目没有选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。在试生产中就发生了事故，导致9人死亡。使用合格的设备是企业安全运行的基础条件；使用不合格的设备，必然埋下事故隐患。第四，没有使用合格设备。一是使用不合格的设备。一些企业为了节省资金，使用不合格的设备，甚至是已经被国家明令淘汰的设备。二是购买使用假冒设备。一些企业因没有建立和执行严格的设备采购、管理和控制制度，使假冒设备进入企业并被安装使用。“8.6”金矿起火事故（2010年）如某金矿将采购电缆的项目承包给某公司后，该公司与不具备矿用电缆生产

7、资质的厂家串通，伪造成合格电缆品牌厂家的品牌销售给该金矿，电缆绝缘层、护套、导线截面等指标均不符合要求。在使用中发生自燃，并引发火灾，导致16人死亡。“7.6”煤矿火灾事故（2011年）如某煤矿使用无生产许可证、无产品合格证、无煤矿矿用产品安全标志的旧空气压缩机，且违规将其放置在周围存在易燃物品的巷道内，因其超温时不能实现断电停机，发生自燃，进而引燃煤炭，并形成大面积的火区，导致28人死亡。据权威统计，80%以上的事故都是违章操作导致的，导致违章操作的根本原因是教育培训落实不到位。第五，没有认真对职工进行培训。一是员工未经培训就上岗。企业出于维持正常生产的需要，有时对新招入的员工在没有按照要求

8、进行培训，使其掌握基本安全技能的情况下，便安排上岗作业，导致员工违规违章操作。在一些矿山企业，每次事故发生后，死亡矿工中都有第一天刚上班，或近几天才上班就下井作业的。二是培训缺乏针对性。有些企业的培训内容与实际应用脱节，对员工的岗位操作规程、安全设备的使用、危险有害因素的辨识与处置、自救互救技能等实际操作的培训不够；致使员工不清楚如何正确操作，为什么这样操作，不这样操作会造成什么后果，以及发生问题后如何进行处置，从而不能满足工作岗位的安全需要，导致违规违章操作。第六，没有管理好“八大高危作业”。为确保危化品作业安全，国家制定了化学品生产单位动火、受限空间、设备检修、吊装、动土、断路、高处和盲板

9、抽堵等八大高危作业规范，实行作业票证管理。但有些企业并没有严格执行，埋下了事故隐患。一是作业票使用不规范。有的企业没有使用高危作业票，有的使用的作业票内容不规范，有的作业票的审批把关不严格。导致在高危作业前没有对作业条件和安全措施进行严格管理，从而导致违规违章操作，这样的问题比比皆是。二是特种作业人员无证上岗。有些企业虽然规范使用了作业票，但作业人员未经过专门的安全培训，未掌握必要的安全知识和操作技能，未取得特种作业操作证，从而导致违规违章操作。这样的例子和导致的事故举不胜举。符合实际的应急预案是企业成功预防和处置安全事故，实施科学高效救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失的最后一道关口。但是

10、，由于其作用往往在事后才会显现，故未引起部分企业的应有重视。第七，没有制定符合实际的应急预案和演练。一是制定的应急预案可操作性不强。一方面是事故预防功能被忽略，没有在应急预案中详尽地分析出本单位的危险有害因素，以及可能发生的异常状况和处置措施，在发生诸如温度升高、气体泄露、频繁停车、压力不稳等异常状况后员工手足无措，不知道如何解决，使得一些本不该发生的事故发生。另一方面，事故发生后单位响应和处置程序、员工自救和逃生的措施与实际不符，不具备可操作性。二是应急预案的培训和演练不够。有些企业的应急预案编制完成后就将其束之高阁，没有对员工进行培训和演练，员工不熟悉预案内容，不掌握应急程序，不会使用应急

11、器材，一旦发生安全事故，应急预案起不到应有的作用，成了一纸空文。“8.25”某化工爆炸事故（2012年）如某化工企业应急预案中没有双氧水生产装置压力、温度、液位升高等异常现象的处置措施，导致该装置压力异常升高后，3个多小时的时间员工无法正确处理，导致3死5伤的事故发生。“8.19”铝液外溢爆炸事故（2007年） 如某冶金企业的应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间内处理不好，应及时撤离现场”。当班人员发现炉眼漏铝后，20分钟左右未处理好，此时非但未撤离，反而更多人员涌入，结果导致事故进一步扩大，致21人死亡，59人受伤。以上7个方面的原因，前4个是硬件方面的问题，后3个是软件方

12、面的问题，是在分析了大量事故后得出的结论。事故的发生，有的7个问题全部存在，有的只存在其中1个，而大部分的事故是1个硬件问题和1 个软件问题共同作用的结果。安全管理工作抓住了这7个重点，也就抓住了预防安全事故的关键，同时也是事故调查、分析事故原因的有效切入点。做好安全生产工作：重大危险源监控与隐患排查治理；事故应急救援。二、隐患排查与治理1、安全生产管理2、平面布局、图纸与现状符合性3、安全设施、消防设施4、职业危害、劳动防护5、主要工艺、装置 隐患排查的主要内容负责人与责任制危险源管理检测检验法律法规识别与获取隐患整改与事故管理危化品管理易制毒化学品管理应急管理作业管理1、安全生产管理图纸与

13、企业现状的符合性主要建构筑物及其布局2、平面布局、图纸与现状符合性防爆防雷防静电消防设施电气设施安全标识及护栏等其他3、安全设施、消防设施警戒线及标识可燃有毒气体检测与告知呼吸防护用品佩戴4、职业危害、劳动保护原料、产品、中间产品及工艺安全操作规程关键装置和重点部位隐患自动控制系统、联锁系统、报警装置5、主要工艺、装置三、应急管理概要1、发展背景重庆开县两次井喷事件对比2003年12月井喷中毒死亡：243人疏散人数：6.5万人牲畜：大量死亡责任者受惩处2006年3月井喷中毒死亡：无疏散人数：0.7万人牲畜：较少责任者受表扬1、 发展背景现场工作人员个人风险Workforce Individua

14、l Risk老百姓个人风险Public Individual Risk 广泛可接受区域BROADLY ACCEPTABLE REGION尽可能合理、实际的低区域ALARP REGION不能容忍区域INTOLERABLE REGION每年10-3每年10-5每年10-4每年10-610-4 per year10-3 per year10-5 per year10-6 per year什么是安全？2 、风险与应急控制事故风险的根本途径有两条：第一条是通过事故预防，来防止事故的发生或降低事故发生的可能性，从而达到降低事故风险的目的。 受技术发展、人的行为、自然客观条件等因素影响，要将事故发生的可能性

15、降至零，做到绝对安全是不现实的。 事实上，无论事故发生的频率降至多低，事故发生的可能性依然存在，有些事故一旦发生，后果将是灾难性的。应急管理成为第二条重要的风险控制途径。2、风险与应急什么是安全生产应急管理？安全生产应急管理，就是为了有效应对可能出现的生产安全事故，降低其可能造成的后果和影响，而进行的一系列有计划、有组织的管理。它涵盖在事故发生前、中、后的各个过程，包括为应对事故而采取的预先防范措施、事发时采取的应对行动、事发后采取的各种善后措施及减少损害的行为。3、安全生产应急管理概念安全生产应急管理的内涵传统上的安全生产应急管理注重事故发生后的即时响应、指挥和控制，带有较大的被动性和局限性

16、。无论在理论上还是实践上，现代应急管理主张对突发事件实施综合性应急管理： 将应急管理作为预防、准备、响应和恢复组成的完整过程； 在各个不同阶段应当采取相应的应对措施。3 、安全生产应急管理概念安全生产应急管理的内涵3、安全生产应急管理概念安全生产应急管理四个阶段内容与应对措施阶段内容与应对措施预防为预防、控制和消除事故对人类生命财产长期危害所采取的行动。 安全法律、法规、标准 灾害保险 安全规划 风险分析、评价 土地勘测 监测、监控 公共应急宣传、教育准备事故发生之前采取的行动，目的是应对事故发生而提高应急行动能力及推进有效的响应工作。 国家政策 应急预案（计划） 应急通告与报警系统 应急医疗

17、系统 应急救援中心 应急公共资讯材料 应急培训、训练与练习 应急资源 互助救援协议 特殊保护计划3、安全生产应急管理概念阶段内容与应对措施响应事故发生前及发生期间和发生后立即采取的行动。目的是保护生命，使财产损失降到最小程度。 启动应急通告报警系统 启动应急救援中心 报告有关政府机构 提供应急医疗援助 消防抢险 疏散和避难 搜寻和营救恢复使生产、生活恢复到正常状态或得到进一步的改善。 清理废墟 破坏评估 消毒、去污 保险赔付 贷款和核批 应急预案评审改进 灾后重建安全生产应急管理四个阶段内容与应对措施3、安全生产应急管理概念公共性突发性不确定性多样性有限性危害性事故虽然是由一系列细小事件逐渐发

18、展而来的，有一个量变过程，但事件爆发的时间、规模、具体态势和影响深度，却经常出乎人们的意料之外。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念2000年7月25日，法航的一架协和客机在巴黎戴高乐机场起飞后失事坠毁，给协和客机带来致命的打击。2003年10月24日，协和客机正式退役。标志着人类民用航空史上的超音速时代暂告一个段落。案例：法航协和客机坠毁事故公共性突发性不确定性多样性有限性危害性危机内涵包含个体、组织和社会等各种主体。但生产安全事故稍有不慎，往往易扩展扩大，影响周边公共利益。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念案例：京沪高速公路淮安段氯气泄漏事故公共性突发性不确定性多样性有限

19、性危害性不确定性表现在原因、变化方向、影响因素、后果等各方面都无规则，事件瞬息万变，难以准确预测和把握。不确定性和人类理性的有限性使得人们在事件面前往往无所适从，更增强了恐慌并扩大不安全感。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念9人在事故中失踪死亡，3人受伤，15万群众紧急疏散案例：重庆天原化工厂氯气泄漏爆炸事故 公共性突发性不确定性多样性有限性危害性事故发生发展具有不同的情景，在表现形式上各有特色，事件的独特性导致难以照章办事。事故分类有近百种之多，而且同样的事件发生的时间、地点、原因及变化的趋势又各不相同和千变万化。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念案例：吉林石化双苯厂爆炸

20、事故公共性突发性不确定性多样性有限性危害性不论什么性质和规模的事故，必然不同程度地造成破坏、混乱和恐慌，且由于决策的时间以及信息有限，易导致决策失误，造成无可估量的损失和社会危害。事故往往具有连带效应，可能引发次生或衍生事故，导致更大的损失和危机。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念案例：印度博帕尔毒气泄漏事故2万多人死亡，20万人受到波及；附近的3000头牲畜也未能幸免于难。 公共性突发性不确定性多样性有限性危害性由于事故的随机性和不确定性，很多信息是随着事态发展而演变，而时间的紧迫性，使得决策者掌握的信息不全面，得到的信息不及时，且在信息反馈和处理过程中，信息的准确性和有效性也难以

21、保证，导致信息失真。这是对决策或者罪严峻的考验。安全生产应急管理特点3、安全生产应急管理概念二、应急预案管理四、应急预案管理有助于识别风险熟悉应急响应职责及行动程序提高事故突发时的信心和准备减少和降低风险、责任减轻损失提出降低风险建议，提高系统安全性 1、应急预案的作用针对不同类型的事故，编制相应的应急预案；不同级别的应急处置机构应当编制相应的应急预案；必要时建立应急预案数据库。预案不是万能的;但是没有预案是万万不能的。一个好的应急预案必须回答：事前、事发、事中和事后怎么做（How）做什么（What）何时做（When）谁去做（Who）用什么资源做（Which）国家级省级市/地区级县、市/地区级

22、企业级（1）场内应急预案（2）场外应急预案 应急预案类别按预案适用对象范围划分综合预案危化品专项预案防洪专项预案地震专项预案现场预案1现场预案2现场预案n综合预案专项预案现场处置预案风险种类多，可能发生多种事故类型某一种类风险危险性较大的重点岗位 应急预案类别应急计划核心要素1、方针与原则2、应急策划3、应急准备4、应急响应5、现场恢复6、计划管理与评审改进2.1危险分析2.2资源分析2.3法律法规要求3.1机构与职责3.2应急资源3.3教育，培训和演习4.1接警与通知4.2指挥与控制4.3警报和紧急公告4.4通讯4.5事态检测与评估4.6警戒与治安4.7人员疏散与安置4.8医疗与卫生4.9公

23、共关系4.10应急人员安全4.11消防和抢险2、应急预案要素存在哪些可能的重大事故；事故性质怎样；事故的影响范围和后果严重程度；要点：关键要素之一：危险分析要点：制定应急预案需要哪些资源；我们目前具有哪些资源(人力、设备、供应)；还需要增加补充那些资源；如何合理利用和整合现有与增加的资源。关键要素之二：资源分析明确应急反应组织机构、参加单位、人员及其职责；明确应急反应总负责人，以及每一具体行动的负责人；列出本企业周边能提供援助的有关机构。要点：关键要素之三：机构与职责应急领导小组消防抢险组应急办公室值班室专家库警戒与治安组医疗救护组环境监测组后勤保障组公共关系组资金保险组调查评估组应急中心总指

24、挥安全管理联络信息副总指挥运作部计划部后勤保障部财务部消防抢险治安医疗环境其他事故分析资源文档技术专家信息技术物资供应运输通讯计算系统采购赔偿和索赔费用关键要素之三：机构与职责1 总则 1.1 编制目的 1.2 编制依据 1.3 适用范围 1.4 应急预案体系 1.5 应急工作原则2 生产经营单位的危险性分析 2.1 生产经营单位概况 2.2 危险源与风险分析3 组织机构及职责 3.1 应急组织体系 3.2 指挥机构及职责4 预防与预警 4.1 危险源监控 4.2 预警行动 4.3 信息报告与处置综合应急预案格式5 应急响应 5.1 响应分级 5.2 响应程序 5.3 应急结束6 信息发布7

25、后期处置8 保障措施 8.1 通信与信息保障 8.2 应急队伍保障 8.3 应急物资装备保障 8.4 经费保障 8.5 其他保障9 培训与演练 9.1 培训 9.2 演练10 奖惩11 附则 11.1 术语和定义 11.2 应急预案备案 11.3 维护和更新 11.4 制定与解释 11.5 应急预案实施3、应急预案格式1 事故类型和危害程度分析2 应急处置基本原则3 组织机构及职责 3.1 应急组织体系 3.2 指挥机构及职责4 预防与预警 4.1 危险源监控 4.2 预警行动5 信息报告程序6 应急处置 6.1 响应分级 6.2 响应程序 6.3 处置措施7 应急物资与装备保障专项应急预案格式1 事故特征2 应急组织与职责3 应急处置4 注意事项现场处置方案格式1 有关应急部门、机构或人员的联系方式2 重要物资装备的名录或清单3 规范化格式文本4 关键的路线、标识和图纸附件格式3、应急预案格式4、应急预案评审评审类型评审人员评