支气管哮喘预防医学

1、关于支气管哮喘预防医学第一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月深受大家喜爱的歌手邓丽君是一位哮喘患者,在哮喘急性发作时由于治疗不当,最终导致死亡我们知道的哮喘患者美国跳水名将洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于对自身疾病的认识和良好治疗,一样可以同其他选手在赛场上一比高低,摘金夺银美国田径全能乔伊纳,虽然是一位哮喘患者,但由于很好地治疗,一样能在赛场上拼搏,驰骋第三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；

2、这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系以及哮喘的病理生理学炎 症气道高反应性临床症状气道阻塞Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

3、 Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication.第五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月Th1 /Th2 and cytokinesTh1 IFN- IL-2antimicrobial defenseAutoimmunityTh2IL-3, IL-4, -5, -9, and -13allergy and par

4、asite defenseAnnu Rev Immunol 7:145-73, 1989 第八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天第九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘的病理生理改变支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构.1.Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and

5、Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood .12第十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程Barn

6、es PJ第十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月GOLD 2007第十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月导致哮喘发生的危险因素环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物 吸烟（主动/被动） 空气污染（室内/外） 饮食宿主因素（过敏体质）遗传素质性别肥胖Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月临床诊断方法病史肺功能气道反应性测定气道炎症的非创伤性标记物检查过敏状态检查第十五张，PPT

7、共六十七页，创作于2022年6月 当病人有以下情况时，提示要考虑其患哮喘的可能反复周期性发作的喘息症状；患者有烦人的夜间咳嗽；运动后出现喘息或咳嗽；接触空气变应原或污染物后引起喘息、胸闷或咳嗽；感冒需要10天以上才能痊愈；存在哮喘及变态变应疾病的家族史；第十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月肺功能提示哮喘的FEV1 可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善12%和200mlFEV1/FVC 比值：正常0.750.8，儿童可能0.9，小于该值提示气流受限吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%第十七张，PPT共六十七页，创作于2

8、022年6月气道反应性测定气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）第十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月其他气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE第十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断要点1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽支气管哮喘

9、防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第二十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 诊断要点5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20 %支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185符合1-4条或4到5条者可以诊断支气管哮喘第二十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）二、COPD三、上

10、气道阻塞（癌症、结核、软骨炎）四、变态反应性肺浸润鉴别诊断第二十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症第二十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘的分期及分级分期急性发作期、非急性发作期控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的病情严重度分级轻度、中度、重度、危重Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第二十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月表3 哮喘急性发作时病情严重程

11、度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低

12、第二十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘分级的演变GINA 2002按严重程度分级间歇轻度持续中度持续重度持续GINA 2006按控制水平分级控制部分控制未控制1第二十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘控制的演变GINA 2006哮喘控制炎症症状GINA 2009哮喘控制当前症状未来风险2第二十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月GINA 2009： 哮喘控制评估A. 哮喘控制水平控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状2次/周2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使

13、用缓解药2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B. 评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。第二十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘总体控制哮喘治疗目标:OAC未来风险不稳定 / 恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应降低Bateman ED，et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.OAC: Overall Asthma C

14、ontrol第二十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月达到当前控制和预防未来风险的重要性避免高额医疗费用提高生活质量减少哮喘相关死亡延缓肺功能恶化第三十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘急性发作与肺功能严重下降相关Bai TR et al, ERJ 2007非频繁急性发作组(0.10次/年， n = 47): FEV1下降 31.5 mL/年(95%CI 18.244.8)随访716年这是首个发现哮喘频繁急性发作与FEV1严重下降相关，并可导致更严重的气道阻塞的研究。研究显示急性发作代表气道快速结构改变（即气道重构）的时间段。这些结果提供了进一步的基础理论依据，支持以下观念

15、，即预防急性发作应该作为哮喘治疗研究的主要终点。组间差异16.9(1.532.2) mL/年*P= 0.03非频繁急性发作组频繁急性发作组FEV1下降 mL/年第三十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月Medline 1988 - 1998获得当前控制的核心 气道炎症5第三十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月控制气道炎症3 months treatment with Pulmicort 1200 g/dayLaitinen et al (1992) AfterBefore6第三十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月Medline 1988 - 1998Inhaled

16、corticosteroids in asthmaRandomized and double-blind studies literature search (1994) Total of 150 studiesTotal of 20,787 patientsThere is a wealth of data to support the effectivenessof inhaled corticosteroids第三十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月糖皮质激素类药物临床应用指导原则 2011糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物 第三十五张，PPT共六十七页，创作于2022

17、年6月吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？吸入激素疗法依然控制哮喘炎症的首选药物Curr Opin Pulm Med. 2010 Nov 1.第三十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？在吸入激素维持剂量的基础上加倍并未显示出明显的预防急性加重的疗效4倍的剂量似乎有降低急性加重的作用，与对照组相比，在统计学上并未显示出明显的差异第三十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？第三十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月糖皮质激素类药物临床应用指导原则 慢性持续哮喘吸入小剂量ICS中重度持续哮喘可选用ICS+LABA当哮喘

18、控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用714天卫生部：2011.2.第三十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘治疗的药物控制药物控制药物包括：糖皮质激素 白三烯调节

19、剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月吸入性糖皮质激素Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌

20、感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼第四十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高

21、血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘治疗的药物缓解药物缓解药物包括：2-受体激动剂茶碱抗胆碱能药物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2

22、-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持46小时） 长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185第四十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月速效吸入性2 激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示

23、需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用2 激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月短效茶碱Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的2激动剂后，服用短效茶

24、碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。第四十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月全身性糖皮质激素Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为46 小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙4

25、050mg天，根据疾病严重程度使用510 天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等第四十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月抗胆碱药物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2 激动剂不良反应口干、口中有苦味第四十九张，PPT共六十七页，创作于2022

26、年6月 二、急性发作时的应对第五十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 哮喘急性发作的治疗治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应首选使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第五十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 哮喘急

27、性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第五十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 轻度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性发作的治疗 第五十四张，PPT共六十七页，创作于2

28、022年6月 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，如果反应良好，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。轻度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性发作的治疗 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第五十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。轻度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性发作的治疗 支气管

29、哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第五十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月哮喘急性发作的住院治疗支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第五十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185哮喘急性发作的住院治疗第五十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-18512小时后再评估哮喘急性发作的住院治疗第五十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 GINA哮

30、喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制大多数患者通过药物治疗可以实现这一治疗目标 哮喘临床控制定义（复合指标）：无（或2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重三、长期症状的控制GINA 2009. 第六十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月维持期治疗药物缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物 控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185第六十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第1级第5级控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级 第3级 第4级 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.按需使用速效2受体激动剂按需使用速效2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效2受体激动剂中高剂量ICS加长效2受体激动剂口服糖皮